浅议消化道出血临床治疗

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1、浅议消化道出血临床治疗【摘要】消化道出血是一种常见急症，以呕血、黑粪和（或）便血为主要临床表现，急性大出血可引起周围循环衰竭和重度贫血，甚至危及生命，应采取积极措施进行抢救。本文论述了治疗消化道出血的一般性方法。【关键词】消化道出血临床治疗一.一般急救措施患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸人引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间应禁食。严密监测患者生命休征，如心率、呼吸、血压、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。二•积极补充血容量立即配血尽快建立有效的静脉输液通道，尽快

2、补充血容量。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖肝或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。下列情况为紧急输血指征；①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%；③失血性休克。输血量视患者周围循环及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可以根据中心静脉压调节输入量。三•止血措施(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，分析如下：1)药物止血：血管加压

3、素(vasopressin)是常用药物,机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、底静脉曲张出血。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。血管加压素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，根据治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min.大量临床研究表明，只有达到上述剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、心律失常、血压升髙、心绞痛，严重可发生心肌梗死。主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg

4、,每30分钟1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。生长抑素(somatostatin)近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血。作用机制尚未完全阐明，研究表明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因为不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素，用法为首剂250Pg静脉缓注，继之以250ug/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断,若中断超过5分钟。应重新注射首剂。B肽的生长抑素同类物奥曲肽（octreotide）半衰期较长，常用量为首剂100ug

5、静脉缓注，继以25〜50Ug/h持续静脉滴注。2)气囊压迫止血:经鼻腔或口插入三腔二囊管。进入胃腔后先抽出胃内积血,然后注气入胃囊（曩内压50〜70mmHg),向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35〜45mmHg）,压迫食管曲张静脉。用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等），由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。由于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。

6、其应用应限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。一般经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制,患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等，注意操作和术后处理可使这些并发症大为减少。4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时只有进行外科手术。有条件的单位也可用经颈

7、静脉肝内门体静脉分流术治疗，该疗法尤适用于准备做肝移植的患者。（2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施：除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血最常见。止血措施主要有：1）抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH