重型颅脑损伤术中急性脑膨出30例救治体会

《重型颅脑损伤术中急性脑膨出30例救治体会》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、重型颅脑损伤术中急性脑膨出30例救治体会刘博魏孔亮徐文龙张路伊宁市农四师医院(新媼伊宁835000)【摘要】目的探讨重型颅脑损伤术中发牛急性脑膨出的救治。方法30例重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者，通过术前评估、术中及术后及时正确处理，能有效降低患者死亡及致残率。结果30例患者中死亡17例，占56.7%。存活的13例患者均随访6个月一12个月，按GOS分级：良好3例，中残4例，重残6例。结论通过上述综合治疗，患者病死率有所下降。也取得了一些治疗重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床经验。【关键词】重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治体会［中图分类号］R651.1［文献标识码］A［文章编号］

2、1810-5734(2010)8-0038-02重型颅脑损伤术中发牛急性脑膨出，通常在很短的时间内形成，使得手术医生在术中处理非常被动与棘手。如果对此没有清楚的认识和正确的处理，预后极差，死亡率极高。我科在2001年4月一2007年12月收治的重型颅脑损伤病人中，有30例出现术中急性脑膨出，现报告如下：1临床资料1.1一般资料:30例均为重型颅脑损伤病人，其中男性19例，女性口例。年龄18-65岁，平均38.5岁。外伤原因：车祸伤21例，坠落伤5例，他人打击伤3例，酒后跌伤1例。受伤机制：减速性损伤23例，加速性损伤6例，机制不明者1例。1.2临床表现:术前均有较重的意识变化

3、。格拉斯哥昏迷评分(GCS)>8分1例，7-8分5例，5-6分18例，3—4分6例。术前出现脑疝者17例，其中单侧瞠孔散大12例，双侧瞠孔散大5例。受伤到手术时间在1—8h之间，平均3.5ho1.3CT影像学表现CT表现均有颅内血肿和中线明显移位，其中中线移位大于10mm者21例。30例病人中急性硬膜外血肿并对侧脑挫裂伤9例，广泛急性硬膜下血肿13例，广泛脑挫裂伤合并颅内血肿7例，多发颅内血肿1例。30例病人术前CT图像表现为弥漫性脑肿胀，基底池、环池变小或消失。CT骨窗位片示颅骨骨折者23例，受力点有明显单侧头皮血肿者15例，多处头皮血肿者7例。1.4处理方法：本组病例11

4、例在硬膜剪开后发生急性脑膨出，清除原发血肿后脑膨出未见减轻。19例在血肿清除后发生急性脑膨出。表现为脑搏动微弱或消失，脑张力高，脑组织迅速膨出，最高者高出骨窗4cm,脑表面静脉淤血或有血栓形成。立即予以适当扩大骨窗、过度通气、加强脱水、控制收缩压等处理，同吋根据受伤机制、术前CT片等提示再行颅内探查术，如又发现血肿即行颅内血肿清除术。其后脑膨出侧行去骨瓣和/或内减压术，并酌情处理膨出脑组织。对于术中再次探查未发现血肿者，行简单缝合包扎后带气管插管急查头颅CT,有明显血肿者处理同前，对出血量少或无明显出血而以弥漫性脑肿胀为主者，则作内外减压术。所有患者术后均保持呼吸道通畅，加强

5、脱水，改善微循环，加强氧和能量供给，降低脑代谢，维持水、电解质平衡等综合治疗，并密切观察病情变化，头颅CT随诊，及吋调整治疗方案。2结果30例者中死亡17例，占56.7%。存活的13例患者均随访6个月一12个月，按GOS分级：良好3例，中残4例，重残6例。3讨论3.1在垂型颅脑损伤手术过程中，由于各种原因所致的颅内压升高，使脑组织从颅骨缺损处向外突出称为脑膨出。术中一旦出现急性脑膨出，患者病情往往变的更加复杂、危重。常使术者陷入被动，病情的预后也较差，国内文献报道，重型颅脑损伤术中急性脑膨出的病死率在70%左右[1]。继发或迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的

6、常见原因。本组发生率高达70%,(21/30),以减速伤居多。其具体部位发生率高低依次为同侧脑内、对侧駛膜夕卜、对侧便膜下和对侧脑内。重型颅脑损伤，脑内小血管及桥静脉亦易损伤，冲击部位骨折板障和破损的硬膜动脉极易岀血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿。当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除后，压力填塞效应突然减轻或消除,原已破损的血管和板障迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也可因血管内外压力差增高而破裂岀血，从而产生术中的急性脑膨岀。此类血肿形成快，往往在硬膜剪开及血肿清除后迅速生成，疝出骨窗缘脑组织多，造成骨窗缘脑组织裂伤及血液冋流障碍加重脑膨出，形成恶性

7、循环。急性弥漫性脑肿胀也是术中发生急性脑膨岀的主要原因，本组发生率30%o(9/30)。现一致认为，其发病机理是外伤后急性脑血管扩张。外力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹。当硬膜剪开、血肿清除后血管处压力突降，致脑血管扩张，脑组织弥漫性充血，脑血流量和血容量急增，导致脑组织体积增大而产生急性脑膨出[2]o3.2在术前对急性脑膨出的发生可以做出相应的评估，以便在手术中能冷静对待、正确认识和处理。我们对本组已发生急性脑膨出的30例患者进行临床分析，认