鞘内吗啡联合布比卡因用于顽固性腹部癌痛患者的临床研究

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1、南方医科大学2009级硕士学位论文鞘内吗啡联合布比卡因用于顽固性腹部癌痛患者的临床研究Clinicalstudyofintrathecalcombinationofmorphineand1●■●·●^’■oDUDlVaCalneinoatientsWitnrelraton，abaominalCancerpare课题来源：自选课题专业名称学位申请人指导教师答辩委员会主席麻醉学谢文强李伟彦教授刘功俭教授答辩委员会成员顾连兵教授林春水副教授崔苏扬教授嵇睛副教授论文评阅人鲍红光教授朱四海副教授2012年05月21日广州硕士学位论文鞘内吗啡联合布比卡因用于顽固性腹部癌痛患者的I临床

2、研究硕士研究生：谢文强指导老师：李伟彦摘要【研究背景和研究目的】国际疼痛研究学会对疼痛的定义为：疼痛是组织损伤或与潜在的的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历，同时伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。目前认为，急性疼痛常常是疾病发生过程中的一种症状，而慢性疼痛除了是许多疾病的伴随症状之外，往往本身就是一种疾病。癌痛是癌症患者中最常见的伴随症状之一，通常是慢性疼痛。癌痛患者如得不到有效的镇痛，不但限制活动、减少食欲、影响睡眠，而且使患者的角色功能、情绪功能、社会功能均有可能受到不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量以及心理健康。如何有效的解决癌痛，提

3、高癌症患者生活质量是目前临床医生工作的重点之一．在癌痛的治疗中，药物疗法是最基本的治疗手段，其特点是疗效肯定、安全方便、无创及经济。目前用于癌痛的治疗药物包括非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗惊厥药、镇静药以及阿片类药物．阿片类药物为癌痛治疗中的第三阶梯药物，通常大多数癌痛患者需要长期使用该类药物。阿片类药物最常见的不良反应为便秘、恶心呕吐、口干、尿潴留、皮肤瘙痒、肌肉痉挛、烦躁不安甚至惊厥等精神症状，长期使用还需面临耐药性和依赖性的问题。阿片类药物常用的给药方式为摘要口服、经皮肤、静脉、肌注给药等。由于多数癌症患者往往在早中期就需要使用三阶梯药物，随着肿瘤的进展，往往在疾病的

4、中期就需要服用较大剂量的阿片类药物，大剂量阿片类药物易导致便秘、尿潴留、胃肠功能紊乱、免疫抑制等严重不良反应，尤其是便秘，为阿片类药物终身不被耐受的不良反应，许多患者因无法耐受药物严重不良反应不得不减少药物剂量或停药从而忍受剧烈的疼痛，而间断给药又容易使患者产生耐药、成瘾以及不良反应增加的可能。自上世纪70年代鞘内(蛛网膜下腔)镇痛首次应用于临床至今，大量的动物实验及临床实践证实该方法对于中重度顽固性疼痛效果确切，其药物使用剂量极小，大大降低了大剂量口服阿片类药物所致的不良反应。目前应用于鞘内的阿片与非阿片类药物主要为i吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、布比卡因、罗哌卡因

5、、齐考诺肽、可乐定等，由于鞘内使用药物能够直接作用于脊髓及大脑中的各种离子通道及受体，避免了口服的首过效应及血脑屏障，鞘内药物用量远远低于全身给药量，鞘内常用的吗啡用量仅为口服吗啡量的1／300．目前鞘内吗啡镇痛已得到广泛临床应用，而鞘内吗啡联合局麻药的临床研究却很少，国外有少量文献报道吗啡联合局麻药用于晚期癌痛患者的镇痛，发现联合用药不仅能提供完善的镇痛。同时能减低吗啡的用量。尽管如此，目前对鞘内镇痛病例的选择、药物的调整、镇痛管理等经验仍欠缺。自实施晚期癌痛患者的鞘内镇痛以来，我们曾使用全植入式药物灌注系统，该系统位于体内，通过外遥控装置调节输注参数。该系统输注准确、

6、给药模式多样、鞘内感染发生率低，但是该系统费用昂贵，体内药物储存量一般为20ral或40ml，对于药物使用量大的晚期癌痛患者需频繁加药，且考虑到晚期肿瘤患者预期生存期较短，使用该系统性价比较低。因此我们改用体内植入鞘内导管外接PCA电子泵的方法实施鞘内镇痛，实践证明该方法疗效确切，且费用仅为全植入式药物灌注系统的1／10，大大减低患者的经济负担．相比植入式鞘内泵而言，其最大的缺点就是增加了感染的机会，且管理难度较大。本研究选择晚期癌痛患者，均为内脏神经丛或脊神经受侵犯或压迫者，采用该方法行鞘内吗啡联合布比卡因镇痛。并设立单纯鞘内吗啡镇痛为对照组，观Ⅱ硕士学位论文察患者术前

7、、术后7天、15天、30天的静息及运动VSA评分、吗啡用量、便秘症状评分及WHOQoL-BREF生活质量评分，并观察可能出现的并发症来探讨鞘内吗啡联合布比卡因镇痛用于晚期癌痛患者的疗效和安全性．【对象和方法】1．临床资料：自2010年1月～2011年10月因顽固性腹部癌痛于我科就诊，经口服药物镇痛效果不佳，采用植入式鞘内输注系统外接PCA电子泵持续鞘内镇痛治疗的晚期癌症患者42例，其中男性17例、女性25例，年龄39～73岁，其中胰腺癌11例、肝癌4例、胆管癌3例，均伴后腹膜广泛转移；直肠癌8例、宫颈癌6例、膀胱癌3例、肾癌3