长沙市集中式餐饮具消毒服务机构卫生审查申请书

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1、长沙市集中式餐饮具消毒服务机构卫生审查申请书申请单位名称字号地址电话邮编长沙市卫生局制卫生审查申请书填写须知1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，发放卫生审查意见，一份存档，一份交申请者。2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外），不得涂改，空格处以“无”字填写。3、申请人名称字号按工商行政管理部门的《企业名称预先核准通知书》上内容填写。4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5、地址：城区填写市名、路名、门牌号：农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名

2、）。6、应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7、审查项目：填写集中式餐饮具消毒服务。8、要求保密的材料应提出保密意见。申请人名称字号经济性质法定代表人/负责人电话家庭地址身份证号码单位地址职工人数应体检人数使用面积日设计消毒量申请审查项目申报单位保证书本申报单位保证：本申请表所填报的内容，所附的资料均真实、可靠，如有不实之处，我单位愿负相关法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人、业主（签章）：年月日卫生监督所审查意见资料完整性审查：经办人：年月日现场卫生

3、审查：经办人：年月日核准项目：审核人：年月日审查意见：负责人：年月日卫生局审查意见：审查意见编号有效期限年月日止备注需要提交全部材料目录：所提交资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章。1、申请报告；2、法定代表人资质证明、身份证复印件或负责人、业主身份证复印件；3、工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》或工商营业执照复印件；4、委托代理人资格证明：委托申请办理的应提供法定代表人（或负责人、业主）委托书；5、卫生管理组织和卫生管理制度；6从业人员健康证明及培

4、训证明；7卫生承诺书；8、生产经营活动的场所和设备布局，卫生设施等示意图（生产经营场所平面布局图）；9、基本卫生设施情况；10、经营场所场地合法使用的有关证明（房屋场地租赁合同及房屋产权证明）；11、水质全分析报告（使用自备水源的应提供）；12、产品包装形式，产品标签和说明书样张；13、自检能力说明（检验室布局、面积、检验设备、检验项目、检验人员资格证明）；14、卫生行政部门认定的检验机构出具的产品检验报告单和卫生学评价报告；15、使用的洗涤剂、消毒剂等产品情况（名称、卫生许可证、检验合格证、产品批准文号）；16、规划、环保等部门的有

5、关意见；17、消毒设备索证资料（消毒设备的有关证明文件、使用说明书和设备合格证明）告知人签名：被告知人（申请人）签名：年月日年月日