子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗

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1、子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗冷金花郎景和中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院子宫内膜异位症(内异症)是生育年龄妇女的常见病，发病率可高达10%-15%,它所引起的疼痛及不育严重影响病人的生活质量，卵巢巧克力囊肿(巧囊)也是生育年龄妇女常见的附件包块。手术是内异症最基本的治疗方法，手术的同时亦可明确诊断。手术的目的是减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和延迟复发。内异症可分为腹膜型、卵巢型(巧囊)以及阴道直肠隔及盆腔外内异症四种。腹腔镜以其手术效果好、恢复快等优点，不仅是内异症诊断的金标准，而且成为腹膜型及卵巢型内异症手术治

2、疗的首选方式。内异症手术的指征包括：卵巢巧囊、不育以及疼痛包括痛经及慢性盆腔痛(CPP)。治疗应根据病人的年龄、生育要求、症状的轻重、病变严重程度以及既往治疗情况而定，实施个体化。手术方式包括保守性手术如内异症病灶减灭术、卵巢巧囊剔除术或烧灼术、盆腔神经阻断术，根治性手术即全子宫双附件切除术以及半保守手术即子宫切除术(保留卵巢功能)。一、内异症腹腔镜的手术方式及其适应症：1、腹膜内异症的减灭术：内异症的临床病理形态亦颇为复杂，其临床病理类型目前可基本分为腹膜内异症、卵巢内异症及直肠阴道内异症。腹膜型内异症最常见的一种内异症，广泛分布在盆腹腔腹膜，

3、但主要在接近附件的盆腔腹膜、宫骶韧带和直肠子宫陷凹的腹膜表面上，可分为红色、黑色及白色3大类。其中红色病变为活跃病变。腹腔镜下可应用电烧灼、激光或剪刀，破坏或切除内异症病灶，达到减灭病灶的目的。2、卵巢巧囊的手术：≥3cm的巧囊应手术治疗〔1〕。保守性手术的目的既要切除病灶，又要保留卵巢的功能。主要的腹腔镜手术方式有囊肿抽吸+囊壁烧灼术及巧囊剔除术。内异症囊壁烧灼术是将巧囊液穿刺抽吸冲洗后，再应用激光或电凝将囊肿内壁破坏，手术注意保护卵泡，减少损伤。如果电凝过度，可引起热损伤。由于术中常常不易完全破坏囊肿壁，故术后复发率高。且手术标本少或无标本，

4、可能遗漏恶性肿瘤的诊断。卵巢内异症有一定的恶变率，其发生率约为1%。卵巢癌特别是透明细胞癌及子宫内膜样癌合并内异症的发生率约为14.1%[2]。巧克力囊肿剔除术可将囊壁完全切除进行病理检查，可除外恶性病变且术后复发可减少。但对卵巢损伤较大，卵泡破坏较多，术后易形成粘连。Hachisuga[3]的研究发现：即使巧囊壁无明显粘连容易剥离，术后病理仍显示所有剔除的巧囊壁镜下均有正常卵巢组织残留，而且卵巢白体残留发现率为49.1%(30/61),始基卵泡的发现率为68.9%(42/61),平均为6.6个(1-25个)。目前的研究表明，与腹腔镜下囊肿壁烧灼

5、术比较，腹腔镜囊肿剔除术术后疼痛缓解率明显提高，而复发率明显降低[4,5]。但两组术式对妊娠的影响尚无定论。多数作者认为卵巢巧囊的处理以剔除为首选，但术中应注意保护卵巢功能。3、阻断盆腔神经通路的手术：包括腹腔镜骶前神经切除术(LPSN)及宫骶韧带切断术(LUNA)。手术的指征主要为盆腔中部的疼痛，药物治疗效果不好，且希望保留生育功能。理想的神经切除手术仅仅阻断盆腔器官的感觉神经，而其他神经神经不受影响。子宫体主要受交感神经支配，而子宫颈主要受副交感神经支配，盆腔的痛觉传入神经与之相伴而行。交感神经纤维与子宫动脉、髂动脉及肠系膜下动脉伴行，通过骶

6、内脏神经丛进入骶前神经干形成“骶前神经。而副交感神经通过位于宫骶韧带近端的Lee-Frankenhauser神经丛及盆腔内脏神经丛进入位于骶棘的神经节。LPSN及LUNA切除盆腔神经的通路而达到止痛的目的。但这种手术并不能解除两侧下腹痛，因为来自附件痛觉传入神经纤维，通过卵巢丛，经过漏斗骨盆韧带，进入胸主动脉和肾丛[6]。Perez[7]在1990年首次描述了腹腔镜骶前神经切除术（laparoscopicpresacralneurectomy,LSPN）。手术一般选择四个切口，分别为脐周、左右侧下腹及耻骨上。手术时患者处于较深的头低脚高位。首先进

7、行粘连分离或者处理内膜异位症，向左侧牵拉乙状结肠以暴露骶前的解剖部位。可用电刀、激光或剪刀，在骶胛上方做横向切口，然后钝性解剖进入疏松的网眼状组织。切除的界限向右到输尿管，向左到肠系膜下动脉，痔上动脉和乙状结肠。向上垂直扩大腹膜窗一直到腹主动脉。手术时应注意骶神经的后方骶中血管。分离骶前神经束后，分别在近端和远端切断之，切除2到3厘米长进行病理检查。腹膜不必关闭。LUNA80年代初开始应用，手术时首先要看清输尿管的走行，如粘连重输尿管看不清，则应解剖输尿管。电凝双侧宫骶韧带近宫颈端再切断之，称为Doyle手术，如果同时同时切开子宫直肠反折，则称为

8、AT(arcustaurinus)术或“水牛角”术[8]。手术时应注意宫骶韧带外侧的血管。4、腹腔镜子宫切除术：对年龄较大、无生育要求以