他汀降胆固醇预防冠心病的理性思考从证据到实践

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1、他汀降胆固醇预防冠心病的理性思考：从证据到实践北京大学人民医院作者：丁荣晶　胡大一　2009-5-25关键词：胡大一冠心病血脂异常   多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群、稳定性冠心病以及急性冠脉综合征患者）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件接近30%，且心血管事件绝对危险的下降与LDL下降的绝对值密切相关。最近几年越来越多的他汀临床试验证据支持强化降脂治疗的观点，对高危患者更是强调“the lower, the better”。然而临床试验选择的研究对象是特定人群，因此临床实践中，临床医生对降脂治疗的观点认同的同

2、时，仍存在很多困惑，如胆固醇预防冠心病（CHD）的作用是否最重要？胆固醇水平应该降至什么水平为合适？过低有无风险？降脂治疗是否越早越好？他汀类药物是否需要长期应用，长期应用的疗效和安全性如何？本文根据近年来对他汀类药物治疗进行的多项试验meta分析结果，就上述问题进行逐一讨论。1降脂治疗我们还可以做的更好      血浆胆固醇水平与发生冠心病风险成线性相关，即“1%≈2%”。对这一结论有重要贡献的经典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。实际生活中我们能见到的证据也很多。   北京地区从1985年到1999年对居民进行了一次流行病

3、学调查，结果显示在这个时期，人群中吸烟、糖尿病、高血压发病率没有太多变化，最明显的变化是：血浆胆固醇水平增加24%，与此同时冠心病死亡率增加111%。其中导致冠心病死亡率增加的最重要原因是血胆固醇水平增加，贡献率为77%。上海地区的流行病学资料同样发现，随着人民生活水平的提高，人群血胆固醇水平逐渐增加，伴随着冠心病患病率和死亡率的增加。上世纪80年代前，国人的胆固醇水平大多数在正常偏低状态，当时冠心病发病率非常低。说明胆固醇和冠心病的相关性。日本人的血胆固醇水平相对较低， 英国在1985年的一项调查发现，同样是糖尿病人群，英国糖尿病男性发生冠心病的比例比日本糖尿病男性发生冠心病比例高

4、15%。这些结果提示我们如果胆固醇水平足够低，其他重要的心血管危险因素，包括吸烟、高血压和糖尿病对冠心病的危胁都会小很多。   低胆固醇水平预示低冠心病风险。但应强调的是，并不是胆固醇水平降下来，心血管风险就会随之成比例下降，需要一个过程。比如对于血胆固醇很高的患者，从50岁开始给予降胆固醇治疗5年，胆固醇水平已降到正常，但并不意味着把他的心血管危险降到与健康人相同。因为到了50岁，他很可能已经发生了全身的动脉粥样硬化。显然，对于这类人群如果期望在5年之内把所有的心血管危害都逆转是不现实的。因此可以说目前临床上持续5年的降脂治疗临床试验，只是让我们看到了降脂对心血管预防作用的最小效果

5、。只有选取更年轻的个体给予更长时间的治疗，才可能让我们看到降脂治疗对心血管预防作用的最大效果。所以我们再回到主题，降脂治疗我们还可以做的更好。2胆固醇降低幅度与冠心病的风险   近年来许多降脂临床试验都关注血脂达标值对心血管事件的作用。2004年美国ATP III 修订版认为把极高危患者LDL的目标值从2001年的≤100mg/dl 降到70mg/dl以下是合理的。PROVE-IT TIMI22研究以及今年刚刚公布的JUPITER研究均显示，将高危、极高危患者LDL-C水平降到40-60mg/dl是安全的，而且心血管获益持续存在。 血胆固醇靶目标值的设立给临床医生提供了可供参考的治疗

6、依据，但如此低的血胆固醇水平，即使采用大剂量他汀药物常常也很难达到，而且对于胆固醇水平已很低的个体是否需要应用他汀降脂治疗，许多临床医生怀疑其必要性。   最近一项他汀治疗的meta分析，纳入14个大规模前瞻性随机对照临床研究，包括近年来所有经典研究：4S、WOSCOPS、POST-CABG、FCAPS/TEXCAPS、 LIPID、GISSI Prevention、LIPS、HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCO-LLA、ALERT、CARDS研究，给我们提出了一个新的观点：胆固醇降低幅度与达标值同样重要。只要应用他汀类药物降低了LDL，无论多少，心血管获益就会存在

7、，且心血管获益随LDL降低幅度而累积增加。这个结论对心血管医生来说非常重要，与达标值相比，LDL降低幅度这个评价指标更客观更可接受。该Meta分析结果显示：每降低LDL水平1mmol/l（39mg/dl），可以使总死亡率减少12%，冠心病死亡率减少19%，主要血管事件（包括主要冠脉事件心肌梗死或冠心病死亡、接受冠状动脉血管重建术、致死或非致死性中风）降低20%。这个结论包括了年龄在65岁以上及75岁以上患者、治疗的高血压患者、舒张压>90mmHg的患者、没