寿阳县中医院住院病历质量评价表

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1、寿阳县中医院住院病历质量评价表科室患者姓名住院号病历书写者项目分值内容缺陷扣分标准扣分乙级病历：终末病历中存在以下质量缺陷之一者{单项否决项目}辅助检查5分有医嘱缺辅助检查报告单1/项1、首页医疗信息未填写；2、传染病漏报；3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4、缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方案；5、新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；6、缺有创检查（治疗）或手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名；7、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；8、缺48小时内上级医师查房记录并签字；9

2、、缺三级医师查房记录；10、缺入院后及手术后连续三天病程记录（每缺一天）；11、缺整页病历记录造成病历不完整；12、在病历中模仿他人或代替他人签字；13、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；14、缺交接班记录；15、缺转出、入记录；16、缺术前小结；17、缺手术记录、手术记录缺术者签字；18、缺中医会诊记录；19、缺阶段小结；20、缺抢救记录；21、缺危重、疑难病例讨论；22、缺死亡讨论或死亡报告单；23、缺出院（死亡）记录；24、字迹潦草，难以辨认；25、有明显涂改；丙级病历：缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为单项否决所列缺陷；存在三项以

3、上单项否决所列缺陷病程中记录辅助检查结果缺检查单1/次输血病历中缺输血前相关检查结果1/项住院超过48小时缺血、尿常规1化验单粘贴不规范不整齐或缺标记、标记有误1/处基本要求及医嘱单5分有三处以上错别字2/次修改处缺修改日期、修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整0.2/处用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/处对重要异常检查结果无复查2知情同意书5分有创检查（治疗）手术同意书缺项2/项有创检查、手术同意书缺医师签名2/次使用自费项目缺患者签名2/项输血治疗缺患者（委托人）签名2输

4、血治疗缺医师签名1自动出院缺患者（委托人）签名3放弃抢救缺患者（委托人）签名3授权委托书未填写3知情同意书书写内容有缺陷1/处共计扣分为：□1甲2乙3丙三日确诊：□1是2否三级查房：□1是2否备注：1、ICD-10编码未填写，责任方病案室。2、辅助检查报告书不规范或未及时送达科室，责任方为辅助检查科室。科室病历评审员科主任签字护理病历评审员终审病历评审员日期：年月日总分为100分，90分为甲级；70分为乙级；69分为丙级。病历质量的最终解释权医务科，联系电话：39000773/3寿阳县中医院住院病历质量评价表科室患者姓名住院号病历书写者项目分值内容缺陷扣分

5、标准扣分项目分值内容缺陷扣分标准扣分病案首页10分缺科主任或（副）主任医师签名3病程记录40分首次病程未按时完成5缺主治医师签名2首次病程缺某一部分或某一部分有缺陷2/1缺住院医师签名2首次查房记录未在48h内完成2缺门（急）诊诊断或填写有缺陷1/0.5日常查房记录未按规定时限完成2/次缺入院诊断或出院诊断或填写有缺陷2/0.5病程记录中重要的病情变化未记录2/次出院情况栏未填写或有缺陷0.5/项病程记录中重要的治疗措施未记录2/次院内感染未填写2病程记录中对病情变化缺分析及处理意见2/次手术操作名称未填写2病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次病理诊断

6、未填写或填写有缺陷1/0.5病程记录中症状、体征记录有缺陷1/处药物过敏栏空白或填写错误2上级医师查房对当前存在的问题无指导意见2缺ICD—102上级医师查房记录无其本人签字确认1/次入院情况及其它项目未填写或有缺陷0.2/项缺对检查结果异常的记录1/次入院记录20分入院志未按时完成5对异常检查结果无分析及处理意见1/次一般项目填写不全0.2/项病程记录中未反映特殊检查（治疗）情况2/次缺主诉或描述有缺陷3/1缺特殊检查（治疗）操作记录或记录有缺陷5/2缺现病史5有抢救医嘱缺抢救记录2/次主诉与现病史不符2未在6小时内补记抢救记录2/次现病史发病诱因描述不

7、清1抢救记录内容有缺陷1/部分主要疾病发展变化过程描述不清2未在规定时限完成交接班记录或记录有缺陷2/1/次缺重要的阴性症状2未在规定时限完成转出（入）记录或记录有缺陷2/1/次诊治情况记述不清1阶段小结有缺陷2症状描述不全（如疼痛五要素）1缺会诊记录或会诊记录有缺陷2/1/次现病史中缺一般情况或记录缺陷1/0.2病程记录未反映会诊意见及执行情况1/次缺既往史或记录有缺陷2/1术前小结有缺陷2缺个人史或记录有缺陷2/1缺术前讨论3缺月经、婚育史或记录有缺陷1/0.2缺术前麻醉师查看病人记录2缺家族史或有缺陷2/1缺麻醉记录单5缺体格检查5手术记录有明显缺陷

8、2/处体格检查缺主要阳性体征3手术记录未按时完成5体格检查缺主要阴