切除胃小弯的管状胃在食管癌术中的应用

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1、切除胃小弯的管状胃在食管癌术中的应用陈其友赵铭吴清泉钟胜郑翔翔(南京医科大学附属淮安市第一人民医院心胸外科江苏淮安223300)【摘要】目的观察胃管状成形术的术式在食管癌手术中的应用，探讨其对生理功能的影响。方法2006年4月〜2009年12月实施以直线切割缝合器胃小弯侧切除，管状胃成形的食管癌手术128例。结果128例食管癌患者术后并发症少，恢复快。结论食管癌手术中，以直线切割缝合器制作管形胃安全、实用，术后并发症少，较之全胃代食管对生理功能影响小，是一种合理的术式。【关键词】食管肿瘤食管切除术胃管状成形术【中图分类号】R61【文献标识码JA【文章编号】2

2、095-1752(2012)02-0091-02食管癌切除术中食管重建，胃是最常用的替代器官，是同类手术中涉及其他脏器最少，手术创伤最小的术式，优点是血供良好，取材方便，有足够的长度可供提升到任何高度直至咽部进行吻合，手术操作简单；缺点是术后有胸胃扩张占据胸腔，影响心、肺功能，术后吻合口痿、吻合口狭窄、反流性食管炎等并发症较多。为此2006年4月〜2009年12月我们实施以肓线切割缝合器切除胃小弯侧，管状胃成形治疗食管癌手术128例，取得了良好疗效，现报告如下。资料与方法一.一般资料木组128例，男59例，女69例；年龄45〜72岁，平均58.5岁。术后病理

3、均证实为鳞状细胞癌。术前均经食管顿餐造影、胸部上腹部CT检查、部分经食管镜病理活检，上段病变加行下颈部CT检查。其中主动脉弓以下水平病变97例，平弓或以上水平病变31例。弓下水平病变左侧6肋间进胸，打开膈肌游离胃，吻合在弓下或左胸膜顶水平完成。弓上水平病变经右胸、腹正中、左颈部三切口或左开胸二切口游离食管并于颈部吻合。所有吻合均采用国产吻合器进行。手术过程中清扫淋巴结等步骤与常规手术相同。二.手术方式改进游离胃，于胃结肠韧带处开始游离胃，切断胃左血管、胃短血管、胃后血管以及左膈下动脉，保留胃右血管及胃网膜右血管。裁剪成管状胃：（1）取胃小弯侧胃贲门切迹处为起

4、点，以GIA（直线切割缝合器）自该处与大弯平行切开缝合小弯侧胃体约8cm,连同贲门一同切除，注意保留胃底部。对于食管下段病灶，胃钳钳夹自角切迹至切断的胃小弯侧胃体，自切口置入吻合器吻合胃底部与食管断端，直视下引导鼻空肠管至屈氏韧带远端20cm,置胃管后以GIA闭合切口，从而制成一内径约3cm长度约20cm〜25cm的管状胃以代替食管，并全长浆肌层包埋；（2）对于中、上段病灶同样自胃贲门切迹开始连续切割闭合小弯侧胃体直至角切迹完成胃管的制作，浆肌层包埋。将食管、胃经后纵隔食管床上提至颈部吻合；（3）对于少数食管贲门癌侵润胃底者，管状胃的成形始于胃底，用直线形切

5、割缝合器在保证切缘阴性的前提下，连同部分胃底整块切除。用胃钳钳夹距幽门2cm〜3cm处至管胃虚拟线与贲门闭合口交点之间的小弯侧胃体，注意保留分布于幽门管的胃右动脉的分支。管状胃制作完成后的其余操作与传统手术相同。结果全组未发生吻合口痿等严重并发症，无围术期死亡。术后观察胃管引流液体内容以及颜色，判断有无反流。32例术后1天胃管内由淡血性液体变为淡黄色无渣液体，约100ml〜300ml/d,I例可见胆汁样液体，109例术后3天〜6天拔除胃肠减压管，患者无明显腹胀、呕吐等症状。33例患者术中留置空肠营养管，术后通过鼻空肠管进行肠内营养并逐渐增量，最后根据病人体重

6、、营养状态及耐受程度，4天达到每天60ml〜100ml/h,于术后11天内拔管，患者可经口进流食。9例术后不同程度出现胃食管反流、胃排空能力下降、刺激性呛咳等，给予胃动力药、质子泵抑制剂等对症有效。3例患者术后出现快速心律失常，表现为快速房颤、窦性心率过速、偶发室早，用药对症处理后治愈。122例患者随访2月〜28月，失访6例，与管状胃成形手术相关并发症包括不同程度吻合口狭窄1例，经胃镜下扩张后症状改善,5例胃食管反流，胃排空能力差，2例反流性食管炎，药物治疗后可以控制症状。讨论管状胃的概念通常指裁剪小弯，保留大弯侧的管状胃，保留胃体宽度4cm〜6cm,而既往

7、传统的保留全胃仅将胃小弯包埋缝缩制作的所谓“管状胃”不属于真正的管状胃。管状胃的类型包括常规管状胃、倒置的管状胃、胃底旋转的管状胃等。食管癌切除、食管胃颈部吻合术能够彻底切除食管癌灶及潜在病灶，降低残端癌发生率[1,2],有时为切除足够长度的食管，甚至行胃咽吻合术，但对于病变位置高、胃相对较短的患者，既能将胃提至颈部与食管顺利吻合，同时又能减少术后吻合口痿、胸胃综合征及反流性食管炎等并发症，这时管状胃的处理就更为重要。常规方法是游离胃处理胃左侧血管后，于胃角处断扎胃右侧血管，紧贴胃壁向胃近端清扫胃小弯侧脂肪淋巴组织达贲门，尽量松解胃后壁及小弯侧粘连以延展胃的

8、长度，于贲门下2cm残端闭合器断胃包埋，胃底最高点备