内科治疗学-败血症

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1、内科治疗学■败血症败血症是由不同的致病微生物,通过不同的途径侵入血流后生长繁殖/产生毒素引起的全身性感染•引起败血症的致病菌很多，以金黄色葡萄球菌及大肠杆菌最为常见，此外，肺炎杆葡萄球菌、链球菌以及脆弱拟杆菌均可引起败血症.真菌败血症以白念珠菌为多见，其次为曲霉菌、毛霉菌、隐球菌•机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要的诱因•长期使用肾上腺糖皮质激素和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物应用,各种诊断与治疗性导管，以及各种严重的原发病，如肝硬化、糖尿病、尿毒症、血液病与恶性肿瘤均为败血症的诱因.败血症的主要临床再现为急起寒战、高热、严重的全身感染中毒症状，皮肤淤点,肝脾大，进行性贫血及迁徙性病

2、灶•严重者可出现感染中毒性休克及心、肝、脑［等脏器的中毒性损害.血液检查可见白细胞总数及中性粒细胞增高•原发病灶及侵入途径的追索对于疾病的诊断和致病菌的初步推断有重要参考价值，血培养获得致病菌是确认败血症的主要依据•如两次血培养均获相同病原菌则更可靠•骨髓培养结果有同样的诊断价值•原发病灶脓液、渗出物培养结果有助于败血症及病原菌的确定•此外，金葡萄磷壁酸抗体测定有助于金葡菌败血症的判断•蜜试验(LLT)可检测血清内革兰阴性细菌的内毒素,有助于判断革兰阴性杆菌败血症.［治疗］㈠支持治疗和对症治疗卧床休息，加强营养，保证病人足够的水分及维生素;对于进食量少和有呕吐、腹泻的病人，要由静脉补液，

3、以维持水和电解质及酸碱平衡•加强护理，注意口腔卫生与皮肤清洁，防止继发感染与褥疮形成•对高热者给予物理降温，包括醇浴、温水浴、冷盐水灌肠•体温过高者可考虑亚冬眠疗法，在给予冬眠药物的同时，在头颈、腋部、腹股沟部放置冰袋,使体温维持在38摄氏度左右•烦躁不安者给予镇静剂，以减轻症状和病人痛苦.维护重要脏器的功能，保持呼吸道通畅与吸氧，心功能不全者酌情给予强心剂，适量输入高渗葡萄注射液，以保护肝、肾•有严重毒血症症状者，在有效抗菌治疗的基础上给予氢化可的松100-200mg,静脉滴注,1-3日，以缓解毒血症症状，重症病人可酌情输入新鲜血，亦可输注丙种球蛋白，以以改善机体状况•若出现感染中毒性

4、休克，应积极抗休克治疗，有DIC存在时,应早期行抗凝治疗.㈡抗菌治疗及时、有效地控制感染是败血症治疗的关键措施•阳性血培养及药敏试验结果是选用药物的重要依据•在尚无病原培养结果时，只能凭临床经验治疗•根据侵入途径及临床表现作出初步估计，给予适当抗菌治疗•细菌侵入途径及原发病灶为皮肤黏膜化脓性炎症,如痔、痈、蜂窝组织炎或五官与口腔炎症,或病程中出现骨髓炎、急性心内膜炎者多为金黄色葡萄球菌感染•静脉导管、心瓣膜置换、脑脊液分流与骨关节移植后的感多为表皮葡萄球菌所引起•肺部感染、上呼吸道感染、中耳炎、鼻窦炎等引起的败血症，应考虑肺炎球菌,或溶血性链球菌所致•肠球菌败血症的原发炎症多为胃肠道感染

5、、腹腔感染与泌尿道感染，且主要为院内感染•如有肠道、胆道、泌尿系统感染病灶或肠道、胆道、泌尿道手术者，应考虑为革兰阴性杆菌败血症,而肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌常由呼吸道和泌尿生殖道入侵•厌氧菌入侵的原属感染为胃肠道与腹腔、女性生殖道、肺部与褥疮等感染•真菌败血症的原发病灶常为肺部感染与肠道感染•当细菌培养结果与药敏结果均已明确，则可结合病情与检验结果，酌情选用或调整抗菌药物•抗菌药物疗程应充分，一般在体温下降后维持7-10日•如有迁徙病如延长疗程•败血症患者使用抗菌药物后历经3曰体温未见下降,则在排除引流不畅、用药方法不当等因素后，应考虑细菌具有耐药性，应适时更改药物•对于病原不明

6、的败血症、严重感染或复数菌败血症常需联合使用抗生素•常用的联合用药为先用一种广谱青霉素或头孑包菌素，加氨基苜类抗生素联合应用.㈢病灶处理对原发感染灶或迁徙性感染灶应予清除，可采用穿刺引流或手术等方法.