浅谈稳定型心绞痛的药物治疗

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1、浅谈稳定型心绞痛的药物治疗张辉（黑龙江省大庆油田总医院集团龙南医院163001）【中图分类号】R972+.3【文献标识码］A［文章编号］1672-5085（2012）47-0157-02稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加而引起心肌急剧、暂时性缺血、缺氧的综合征。临床特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发牛于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解。木病患者势性多于女性，多数患者年龄在40岁以上。冠脉粥样硬化是最重要的病理原因。木病也可由主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全、梅

2、毒性主动脉炎、主动脉夹层累及冠状动脉开口、大动脉炎侵犯冠状动脉、左心室流出道梗阻如肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等其他疾病引起。劳累、饱食、情绪激动、受寒、阴雨天气、严重贫血、阻塞性肺疾病，嗜辂细胞瘤、严重高血压、急性循环衰竭等常是心绞痛的诱因。1发病机制正常情况下冠状动脉循环储备能力很强，剧烈活动或缺氧时，冠状动脉血流量可比静息时增加6〜7倍。1.1冠状动脉狭窄冠状动脉粥样硬化发牛痉挛、狭窄或闭塞时，代偿储备能力降低，冠状动脉弹性下降，顺应性降低，血流量减少。1.2心肌缺血、缺氧心肌需氧与供氧平衡失调是心绞痛的病理基础。当心脏负荷突然增大或循环血量锐减（如休克、心

3、动过速等）或内皮损伤、粥样斑块破裂引起血小板聚集和血栓形成，造成冠状动脉血流量急剧减少，侧支循环又未及时有效建立时，心肌需氧和供氧严重失衡，引起心绞痛。1.3产牛疼痛感觉的直接因素支配心脏的内脏自主神经对机械刺激不敏感，但在缺血、缺氧时心肌积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类等物质，刺激心交感神经而引起疼痛。这种痛觉常反映在交感神经相应脊髓节段水平的皮肤区域，故多不在心脏部位，而主要在胸骨后，可放射至左臂的前内侧及小指。也有人认为，在缺血区内富含神经供应的冠状动脉的异常牵拉或收缩可以直接产生疼痛。2临床表现2.1症状以发作性胸痛为主要表现，疼痛的特点为：2.1.1诱因最常因

4、体力劳动或情绪激动而诱发。饱餐、发怒、惊恐、吸烟、寒冷、性交等，都可成为诱发因素。疼痛多发生于劳力或激动的当吋，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有吋同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示心绞痛的发作可能与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。2.1.2部位典型冠心病胸痛主要发生在胸骨体中、上段，常波及心前区，范围有手掌大小，甚至横贯前胸，边界不清，常放射至左肩、左臂内侧、小指和无名指等处。不典型者，心绞痛可位于胸骨下段和心前区，亦可放射至颈、咽、下颌以及上腹部。2.1.3性质常为发作性、压榨性、紧缩性或烧灼样疼痛，偶伴窒息感、濒死感或恐惧感。不是刺痛

5、或锐痛。发作时，患者往往不自觉地停止活动，反射性地捂住胸部，直至胸痛缓解。轻者仅有左胸前不适、发闷感。2.1.4持续吋间疼痛出现后常逐步加重，历吋3〜5min逐渐消失，重度发作可达10〜15mino超过30min者少见，应与急性心肌梗死鉴别。一日可发生数次，亦可数天或数周发作一次。2.2体征平时一般无体征。心绞痛发作时可出现面色苍白、出冷汗、焦虑、心率增快、血压升高等表现。听诊有时出现第四心音或第三心音奔马律，心尖部一过性收缩期杂音，第二心音逆分裂或交替脉等，是由乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。3治疗3.1发作吋的药物治疗立即应用硝酸酯类制剂，扩张冠状动脉，降低阻力，增加

6、冠脉血流量，改善心肌供血，缓解心绞痛发作。常用制剂有：①硝酸甘油：0.3〜0.6陀舌下含服，1〜2min开始起作用，5min内见效者为有效，作用可持续约半小时，约92%患者有效；②硝酸异山梨齡常用5〜10mg舌下含服，2〜5min见效，作用维持2〜3h,主要用于劳累性心绞痛发作；③变异型心绞痛：可含用硝苯地平5〜lOmg；④中药制剂：冠心苏合丸、速效救心丸、复方丹参滴丸等作用较好。3.2缓解期治疗主要预防心绞痛复发。3.2.1硝酸酯类①硝酸异山梨酯5〜2Omg口服，每日3次；缓释剂可维持药效12h,20mg口服，每日2次；②单硝酸异山梨酯20〜40mg口服，每日2次；③2%硝酸甘油油膏

7、或贴剂涂或贴在胸前或上臂，适用于预防卧位性心绞痛发作。长吋间反复应用可由于产生耐受性而减低药效，停用10h以上，即可恢复有效。3.2.2β受体阻断剂有明显的防治心绞痛作用，其机制是阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力的刺激作用，减慢心率，降低血压，使心肌收缩力减弱，减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。目前常用对心脏有选择性的口服制剂：①美托洛尔25〜100mg,每日2次，缓释片95〜190mg,每日1次；②阿替洛尔12.5〜25mg,每