稳定型心绞痛的合理治疗

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1、稳定性心绞痛的合理治疗稳定性心绞痛（Stableanginapectoris）是指在一段时间内心绞痛阈值保持相对固定。其病理基础是：1、冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定，2、斑块无破裂、溃疡、出血或血栓，3、动脉管腔狭窄且比较固定，4、当有血压升高、心率加快或心肌收缩力加强等增加心肌耗氧的因素存在时，可加重心肌缺血，引起心绞痛发作。稳定性心绞痛的综合治疗措施包括：⑴处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病；⑵减少冠状动脉粥样硬化的危险因素；⑶改变生活方式；⑷药物治疗；⑸PTCA或冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于每一具体病例的治疗

2、必须同时考虑到以上五个方面。当前最受临床关注的是药物治疗和PTCA。药物治疗和PTCA对稳定性心绞痛的作用一、药物治疗用于稳定性心绞痛治疗的药物包括：1、调脂药物2、抗血小板制剂3、β阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂5、硝酸酯类和钙拮抗剂等其中主要药：1、3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）降脂药2、阿司匹林能降低稳定性心绞痛患者的致残率和死亡率其它药物仅改善症状和运动功能而对生存率无肯定作用。（一）、他汀类1、该类药物抑制胆固醇合成2、增加肝脏的低密度脂蛋白（LDL）受体表达3、导致循环的LDL清除增加4、可

3、使LDL胆固醇水平降低20%-60%5、冠状动脉造影变化所示管腔狭窄程度的改善服药后发现动脉粥样硬化斑块消退相对较少患者的临床冠心病事件的危险性降低却十分显著进一步的解释：1、能降低LDL、胆固醇、甘油三酯水平2、提高高密度脂蛋白（HDL）水平外3、稳定甚至缩小粥样斑块4、抗血小板5、调整内皮功能6、改善冠状动脉内膜反应7、抑制粥样硬化处炎症8、抗血栓和降低血粘度等效应北欧辛伐他汀生存研究（ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy，4S）首次指出了降低胆固醇能降低有心绞痛或心肌梗死病史患者的所有原因死

4、亡率。该研究入选了4444例总胆固醇水平为212-310mg/dl的男性和女性患者，应用辛伐他汀（Simvastatin）5年时发现，所有原因死亡率降低30%，重要冠心病事件发生率减少34%，冠心病死亡率减少42%。胆固醇和复发事件试验（CholesterolandRecurrentEvents，CARE）入选了4159例曾患心肌梗死、总胆固醇水平＜240mg/dl和LDL胆固醇水平为115-174mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀（Pravastatin）5年时发现，包括致命性冠心病事件或非致命性心肌梗死的主要终点降低24%，

5、需CABG者减少26%。缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验（Long-TermInterventionwithPravastationinIschemicDisease，LIPID）入选了9014例曾患心肌梗死或心绞痛、总胆固醇水平为155-271mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀后平均随访6.1年时发现，总死亡率降低22%，冠心病性死亡率降低24%。4S展示了他汀类药物在伴极高胆固醇水平病人中降低血脂水平的获益，而CARE和LIPID则反映了在伴轻至中度胆固醇水平升高病人中降低血脂水平的获益。他汀类药物的治疗结果说明，对已确诊为冠心

6、病的患者，经积极降脂后，明显减慢疾病进展，并减少以后心血管事件的发生。在慢性冠心病中，有许多是稳定性心绞痛患者，他汀类药物对心血管事件发生的减少超过对冠状动脉造影所显示的冠状动脉病变的改善。（二）、阿司匹林血小板聚集异常在冠心病事件形成中起诱导作用，为冠心病事件发生率增加的重要因素。研究发现，在稳定性心绞痛患者中，诱导血小板聚集的凝血酶的增加与冠状动脉造影所显示的病变进展以及临床冠心病事件发生率增高密切相关。阿司匹林为：1、目前最常用的抗血小板药物2、抑制血小板环氧化酶3、影响凝血酶原生成途径4、水杨酸部分：1）能阻断血小板花生四烯酸

7、代谢中的脂氧化酶途径2）能阻断另外两种氧化酶（Cox-1和Cox-2）3）进而起到抑制血小板聚集4）达到抗血栓形成的作用研究表明，阿司匹林不但改善心绞痛发作，而且也提高稳定性心绞痛患者的生存率。一个包括14万病人的300项研究的荟萃分析结果，进一步证实了阿司匹林对曾患心绞痛、心肌梗死、中风和接受CABG男性和女性病人都有预防复发的作用。1、患有稳定性心绞痛的男性病人每日服用阿司匹林75mg（同时加服索他洛尔），急性心肌梗死和猝死的发生率减少了34%。2、未患过心肌梗死的稳定性心绞痛男性病人服用阿司匹林治疗5年，可使心肌梗死危险降低87%

8、。3、应用阿司匹林预防冠状动脉病变进展的试验显示，阿司匹林能减少冠状动脉造影观察到的新病变的发生，并使心肌梗死的发生率从12%降至4%。4、对稳定性心绞痛患者只要没有禁忌证，均应常规长期服用阿