经济学视域下的分级诊疗模式探索

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1、经济学视域下的分级诊疗模式探索李蕾中国科学院大学经济与管理学院党的十八大以来，我国I矢药卫生体制改革持续推进，I矢疗卫生事业投入不断加大，医疗保障体系日益健全，医疗卫牛领域取得了举世瞩目的成就。与此同时，民众“看病难、看病贵”问题尚未得到根本性解决。本文从经济学视角出发，梳理了医疗供需矛盾产生的原因入手，探讨分级诊疗模式的一般架构及其实现方式。一、当前我国医疗服务市场的结构性矛盾新一轮医改使医疗卫生领域的总供给得到了极大提高，但总供给增加后，由于资源配置机制失灵，限制了总供给向有效供给的转化。表现为医疗卫生资源在区域间、城乡间、机构间的供给失衡，直接导致了医疗卫生资

2、源在上述维度中的有效供给不足。(-)空间维度的医疗卫生水平差距扩大从空间向度上看，区域间、城乡间的医疗卫生水平差距仍在扩大。东部发达地区因为市场发育程度高、公共财政实力强，本身医疗卫生资源较为丰富。相反，屮、西部地区由于市场发育迟滞、财政保障能力有限，医疗卫生资源总体依然有限，优质医疗卫生资源更加稀缺;城市化程度高的地区，由于医疗人才富集、城镇财政能力强，也能够提供相对较好的医疗卫牛服务。但农村地区由于人口外流、财政保障有限等因素，医疗卫生服务水平普遍低于城镇。i般而言，医疗卫生资源最贫瘠的地区是屮、西部地区的农村，这是上述两个维度相叠加后的结果。与此形成鲜明对照的

3、是发达地区城镇的许多一、二级医院和基层医疗卫生机构却陷入了患者“门可罗雀”、医疗卫生资源大量闲置的窘境。(二)不同机构间的医疗资源分配不均不同机构之间也存在医疗卫生资源分配的不均。这主要受所有制情况、机构历史沿革等影响，其表现为城市屮不同医疗机构间的就诊人数差异。上述结构性矛盾导致部分医疗机构门诊号源和病房床位的紧张程度持续上升，优质医疗卫生服务的稀缺性进一步提升。有限的资源被集中配置到三级陕院尤其是大中城市的三甲医院，导致相关医院规模扩张加速，知名度提升显箸，分流了部分木应在一、二级医院和基层医疗卫生机构就诊的患者。患者的过度集中不仅加剧了三级医院医疗卫生资源的紧

4、张程度，还引发了医疗成本的上升，导致医疗卫生服务价格上涨。居民个人现金卫生支出逐年增加，因病致贫、因病返贫的问题和风险较为突出。患者向三级医院集中，是医疗卫生市场自发调节的产物，是市场条件下理性经济人假设的现实作用结果，不是简单号召患者就近就医就能够轻易解决的。资源的错配需要结构性的调节。从这个意义上说，分级诊疗模式对于改善医疗卫生市场的现状具有重要的意义。二、分级诊疗模式的架构分析:动机、层级与权衡加强医药卫生领域供给侧结构性改革的关键在于增强一、二级医院和基层医疗卫生机构职能，使其能够服务更多患者，在我国的医药卫生体系屮发挥更大的作用；核心在于引导更多患者到一、

5、二级医院和基层医疗卫生机构就诊。(-)以激励机制提升患者分流就诊的内在动机要提升患者到一、二级医院和基层医疗卫牛机构就诊积极性，提升其认可度是关键所在。具体而言，可以从基于患者端的经济激励和基于医疗机构端的能力建设两方而入手。经济激励是指在各级、各类医疗卫生机构实施差别化的价格政策和医保报销政策,通过使患者承受差异化的经济负担来实现分流目的。其用途虽然广泛，但要引入公共卫牛领域却必须十分谨慎。首先，过于强调经济激励措施的作用，可能会在一定程度上将民众在经济地位上的差别延伸至医药卫生领域，造成富人看病去三甲、穷人看病去卫生院的局面，背离医改初衷;其次，我国各级、各类医

6、疗卫生机构诊疗实力差别较大，一些疑难重症只有在特定的几家医院才有望治愈，相关I矢疗卫生服务的可替代性不强。因此，即便出台经济激励措施，也有可能收效甚微。在现行制度框架下，全国多数地区对于跨省就医患者的医保报销比例不足30%,许多地区其至要求患者完全承担跨省就医费用。但即便如此，京沪等地三级医院屮的外省市患者比重依然居高不下。北京市2013年三级医院总诊疗人次9806.2万，其中外省市患者达30367J人次，占比超过30%。当然，随着改革开放以来国民收入水平大幅提高，人们对I矢疗健康的重视程度和对服务质量要求越来越高，医疗卫生服务的价格弹性很低。能力建设是指通过提升一

7、、二级医院和基层医疗卫生机构的诊疗实力，增强患者的就诊信心，从而实现患者分流。患者的三级医院偏好源自于其对一、二级医院和基层医疗卫生机构的诊疗实力存疑。但相关研究表明，90%以上疾病的诊疗效果与医疗机构层级无关，真正需要到顶级医院就诊的患者不足其门诊接待量的10%。可以说，患者向三级医院集中的现象是市场失灵的体现。因此，从能力建设着眼，重新建构医疗卫生市场的信誉体系，提升一、二级医疗机构和基层医疗机构认可度才是关键所在。现实屮，医师多点执业制度的推行有助于缓解患者的上述担忧。(二)以医疗机构分级巩固患者分流的制度保障I矢疗机构分级有助于I矢疗卫生服务定价机制的完