尿管脱落个案分析报告(2)

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1、实用标准文案留置导尿管脱落原因分析讨论时间：2017年5月6日地点：骨外二科医办室主持人：王小明、况晓梅主查人：况晓梅参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩况晓梅：患者，女，邱桂银，84岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2小时”之主诉，于2017-04-2613:33收入我科。入院时神志清，精神差，患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。患者于4月30日12:15分突然出现呕吐，呕吐咖啡色胃液约200ml。意识呈嗜

2、睡状，双瞳孔等大等圆约0.2cm，对光反射迟钝，P104次/分，R21次/分，Bp80/50mmHg，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘膜、止吐、补液对症治疗，告病危，遵医嘱行留置导尿，严格记录出入量。防脱管16分，床尾悬挂醒目标识，给予宣教。于5月4日22:20呈嗜睡状，阵阵躁动，自行将尿管拔除，拔除后自行小便一次，量少。5月5日10:00因膀胱充盈，诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。现对此不良事件进行讨论分析，提出整改措施，防止此类意外事件再次发生。王美倩：值班人员未履行本班职责，未按分级护

3、理及时巡视病房。刘珊珊：该患者意识不清醒，有躁动，未使用约束带。精彩文档实用标准文案谢露：两头班和夜班未及时评估患者病情，对有躁动和意识改变的患者未严格执行交接班制度。李静：患者及家属遵医依从性差，对其不重视。徐静：患者睡眠昼夜颠倒，夜间患肢疼痛难以睡眠。杨金秀：陪护人员更换频繁，不固定。尹玉梅：陪护人员白天上班，夜间照顾患者，身心憔悴，儿女因其母住院意见不统一有所怨言而照顾不周。唐萍：护理人员对其家属宣教次数不够，告知注意事项不够详细。刘佩：护理人员未将导管脱落导致的不良后果告知患者家属，未引起家属的重视。沈艳：

4、床尾悬挂防脱管标示不够醒目，未起到警示作用。徐佩佩：患者大便失禁，家属为其擦洗方便，不愿使用约束带，将其自行拆除。王亚利：放置尿管的位置不当。尹仁群：患者尿道口松弛，插尿管前未认真评估患者，未选择合适的尿管型号，气囊注水量不够。尿管置入时间过长，对尿管气囊未进行再次评估。况晓梅：大家分析的很实际，也很全面，下面我来补充几点：1、作为科室护士长，首先我监管不力。2、对脱管等意外事件的学习、培训次数不够；3、质控员未履行职责，处罚力度不够；4、护理人员“以病人为中心”的服务理念不强；5、护士自负，不重视患者家属的宣教；

5、6、患者衣物不合理；7、精彩文档实用标准文案护士对患者躁动原因未进行分析，是否因夹闭尿管时间过长，膀胱充盈；8、患者留置尿管时间过长，是否存在泌尿系感染，是否有尿痛现象；9、护患沟通时间、技巧不当。王小明：大家分析的很全面，护士长总结的也很到位，下面我也说一下医生方面的原因：首先，医生对留置尿管时间长的患者，没有严格掌握拔管的指针；医生在开具留置尿管后未对家属告知其风险；对意识障碍、躁动的患者未及时使用镇静药物。改进措施：1、各班应床头交接管道的位置及通畅情况，经常巡视，防止管道脱出。 2、告之患者及家属保持管道的

6、妥善精彩文档实用标准文案位置，避免导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。  3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。  4、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理操作时，注意避免牵拉。  5、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。 6、必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。精彩文档实用标准文案心电监护模式调节错误原因分析时间：2017年7月17日地点：骨外二科医

7、办室主持人：王小明、况晓梅主查人：况晓梅参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、杨金秀、徐静、李静、刘珊珊、王美倩况晓梅：患者，陈朝洪，男，47岁，于2017年7月13日21:00以“摔伤致头痛头晕4小时”之主诉入院。入院时神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。T36.3°C，P86次/分，R20次/分，Bp176/110mmHg。患者血压高，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护。于7月14日20:00测血压180/101mmHg，报告值班医生，遵医嘱给口服硝苯地平控释

8、片10mg，于21:00患者血压将至163/93mmHg。7月15日09:00徐佩佩护士测患者血压为170/100mmHg，发现心电监护模式为小儿，调节至成人模式后再次测血压为142/96mmHg。此次事件虽未给患者造成不良后果，但属于Ⅲ级不良事件。现就此次不良事件进行讨论、分析，提出整改措施，再次防止不良事件的发生。唐萍：做为责任人，未严格执行心电监护的操