重特大疾病医疗救助申请表

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1、亡年合一—八、/全合城纟rz^、片叔r日右由74SLS邛人UL-I尸X?itTi上fcL1J/vZ/V•<<■・■一7勺71^741编号：广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表此处贴求助者半年内照片申请人姓名：性别：年龄：联系人：电话/手机：通信地址：邮编：电子邮件：申请日期年月日广东省一心公益基金会电话：020毎707847传真：30827087片地址：广东省广州市增城区新塘镇南埔村水南人道10号四楼邮编：511340申请告知书1.广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用

2、个人负担而设立的专项公募基金，由基金会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠。2.符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由镇级以上民政部门出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件。3.申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。4.在年度内如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算。对实滋同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。5.申请时必须提供申请人入院医院的账户信息，救助金将由基金会直接汇入治疗医院的指定账户。为便于接受社会监督，符合条件的受

3、助对象及救助金额等将通过基金会网站公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。6.本申请表的接收并不代表一定能获得救助。受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。申请资料一经受理将不予退回。如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时将医院开岀的收据返回基金会。7.获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为基金会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。8.本救治申请表由广东省一心公益基金会制作，解释权归广东省一心公益基金会。我确认已经阅读和知悉了以上全部条

4、款，并同意所有申请规定。申请人（代办人）签名:年月日广东省一心公益基金会电话：02。毎707847传真：30827087片1广东省一心公益基金会城乡_困・难居］1-■一>-1医疗救助申请荒重大疾病救助申请登记表申请人姓名性别籍贯出生年月申请救助金额身份证号码联系电话户籍地址邮编现住址邮编工作单位职业代办人姓名性别年龄身份证号码联系电话与申请人关系职业以下各栏由申请人填写，如有口所标项目，请在对应的□内打“V"家庭情况□重点优抚对象□城乡低保对象□农村“五保”供养对象□重度残疾人□低收入家庭□其他特殊困难家庭疾病类型□恶性肿瘤□急性白血病□尿毒症□

5、先天性心脏病□再生障碍性贫血其他：庭济况家经情户籍性质□农业□非农业家庭总人口数（人）;主家庭年蚣（元）;人均年蚣（元）;参加医疗係章制度械受其助惰况□已参加新农合□已参加城镇医保□已参加公务员医疗保险□已参加商业医疗保险□已接受民政医疗救助其救助金额（元）:□已接受单位及其他社会救助其救助金额（元）:治疗总费（元）家庭可支付的治疗费用（元）广东省一心公益基金会电话：020毎707847传真：30827087片亡£虫'一心丿全合城纟自特大疾.S-片叔r曲T刁二去主/石•曰CA]TTT-SLS邛人t-M，比）巴PX1±E.1J/v2/V•fYlI

6、Zi丿j勺，1^741申请人家庭成员及经济状况姓名性别年龄关系工作单位职业收入情况申请理由：申请人签章：申请日期：年月日广东省一心公益基金会电话：020毎707847传真：@20827087片亡七合一益荃金会械纟圉难/自特大疾病匡疗#£r助申4##7莎SJ厶JUL疋匕32-厶'八入/t-J-l—JX■丿itTi上E.PJ/vZ/t/rjzJ丿"l巧J十曇诲签及霄情将明••生医治经紀®T:t:治诊科当按府部门的意见)日方・・』#)人珏月妇联年釦+-纭或政民上以镇地当z(一心公益基金会救助意见日17章月盖z(x年广东省一心公益基金会电话：02

7、0毎707847传真：30827087片证明材料粘贴单温馨提示：申请人需提供以下材料并按顺序粘贴于本表内：1.身份证明材料：①本人身份证或户口簿复印件；②代办人身份证或户口簿复印件；③申请人与代办人关系证明。2•家庭情况证明材料（其中任何一项均可）：①重点优抚对象（含革命五老人员）证件复印件;②城乡低保对象证件复印件；③农村“五保”供养对象证件复印件；④重度残疾人证件复印件；⑤低收入家庭证明；⑥特殊困难家庭证明。3•疾病诊断证明；4•求助信（详细描述求助对象的背景与现状）。广东省一心公益基金会电话：020毎707847传真：30827087片地址

8、：广东省广州市增城区新塘镇南埔村水南人道10号四楼邮编：511340亡年合一—八、/全合城纟rz^、片叔r日右由74SLS邛人UL-I尸