广州重特大疾病医疗救助申请表

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1、广州市重特大疾病医疗救助申请表市重医救号病人姓名　性别　年龄　家庭电话　身份证号码　联系手机　户籍地址　现居住地　如非病人申请，请代理人填写如下部分代理人姓名：身份证号码：代理人与病人关系：联系电话：病人身份人员类型□困难群众□其他人员□老年人□未成年人证明资料□户口簿□身份证□最低生活保障证□五保供养证□低收入困难家庭证□残疾人证□其他（街道、镇政府、福利机构证明）病人医保类型□城镇居民基本医疗保险□公费医疗□城镇职工基本医疗保险□商业保险□灵活就业人员医疗保险□新型农村合作医疗□无本年度病人已经享受过的医疗救助情况日期疾病诊断（或治疗项目）医疗总费用

2、个人自负费用医疗救助金额合计本年度病人已经享受过的重特大疾病医疗救助情况日期疾病诊断（或治疗项目）医疗总费用个人自负费用医疗救助金额合计申请理由申请人签名：年月日医院意见主管医生意见签名：年月日医务科（处）意见负责人签名：年月日（盖公章）区（县级市）民政局意见经办人签名：年月日负责人签名：年月日（盖公章）市医疗救助服务中心意见经办人签名：年月日负责人签名：年月日（盖公章）填表说明：1、本表可在各区、县级市民政局、各街道办事处、镇政府、社区居民委员会或村民委员会领取，或上网下载（网址：http//www.gzmz.gov.cn）；2、申请人需填写本申请表一

3、式三份，经市医疗救助服务中心审批同意后，一份交定点医院，一份交区、县级市民政局，一份由市医疗救助服务中心留存；3、“□”表示可供选择项，请在您所要选择的项前打“√”。广州市民政局印制