普通外科围手术期血栓预防和管理指南

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1、普通外科围手术期血栓预防和管理指南引言随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembo1isin,PE)和深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)。PE与DVT是同—•疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称为VTEo外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢;麻

2、醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同吋使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应该对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11刀，由中华医学会外科学分会牵头，依据现

3、有的循证医学证据，参考相关学科专家的意见和已有的工作基础[1],制定普通外科围手术期血栓预防和管理指南，希望对国内广大临床医师有所帮助。第一部分：围手术期静脉血栓栓塞症的预防一、概述(一)普通外科患者VTE发生率VTE是外科手术患者常见的并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%〜40%[2]。大型手术患者同时具有多种VTE风险因素(年龄＞40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%[3]。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%,症状性PE发生率为1%[4]o日

4、本调查结果显示，腹部人手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%[5]。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科患者如不使用预防措施,术后DVT的发生率为6.1%,PE的发生率为1.4%[6]oVTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术和对较低[7-8]。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关[9-11]o有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%〜60%,PE相对风

5、险降低近2/3[12-13]o(-)危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因均是VTE的危险因素。危险因素主要分为患者个体相关因素和手术操作因素。患者个体相关因素包括高龄、VTE病史、恶性肿瘤及恶性肿瘤的治疗史（激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等。手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉VTE发生风险高。二、

6、普通外科患者VTE预防指征与方法应对普通外科手术患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要及如何进行VTE预防。VTE危险因素包括患者因素和手术操作因素，具体见表1。出血危险因素包括一般危险因素（如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等）和手术操作相关的危险因素（如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白水平或血小板计数低等）。表1血栓风险因素评估下列每项丨分啊41~60岁下肢肿胀静脉曲张体庾指数＞25kg/m2计划小手

7、术脓应血症（＜1个丿1）忽性心肌檯死允血性心力咖（＜1个月）需卧床休息的内科疾病災症性肠病病史大乎术史（＜1个月）肺功能异常（如慢性肌塞性肺代肿）严亚肺部疾病（包括脖炎）（＜1个月）II眼避伙药或激索捽代疗法妊販或产麻状态（＜丨个丿1）不明酿因死胎、反复注产（M3次）JMWuV血疝或胎儿生长停滞ifi成早产其他风险因索下列每项2分年絵61・74岁关节镜手术恶性肿刼中心WRff大『•术（＞45min）腹腔鏡手术（＞45min）限制性卧床（＞72h）石脊尚定（＜丨个月）F列每项3分年龄=75岁深静脉血桧形成/肺血冷栓林

8、病1T丙子1eiden突变血栓家族史凝血醉廉20210A突变浪危样抗激物质岛半胱氨他血症肝索引起的血小板减少症（避免使用泮通肝索或低分「肿索）抗心磷脂抗体升爲其他先天性或获得件易栓症下列毎项5分卒中（＜丨个月）多处创伤（＜1个月）抒期F肢主耍关布成彫术豌部、盆腔或下肢竹折（＜1个月）急性伤（瘫瑛）（＜1个丿J）（一）VTE风险评估工具推荐使用Caprini模