中国农村合作医疗制度变迁的政治分析

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1、中国农村合作医疗制度变迁的政治分析摘要：中国农村合作医疗制度在我国农民的医疗保障中发挥过重要的作用，其成就曾获得国际社会的高度称赞。合作医疗制度发展变迁过程虽与我国农村的集体经济体制有关，但与当时的政治体制具有更为根本的联系，政治因素是其发展变迁的决定因素。改革开放后，合作医疗难以恢复与重建的症结，是没有适应新时期政治权威的转型和农村基层政治体制的发展。导致了不适宜的模式选择。当今在全国广泛推行的新型农村合作医疗制度要实现可持续发展，必须与村民自治体制相结合。实行民主管理，同时加速推进其法制化进程。关键词：农村合作医疗；制度变迁；村民自治；政治分析

2、20世纪80年代初。中国农村合作医疗覆盖了全国90%的行政村，成为我国农民主要的医疗保障形式。但改革开放后合作医疗迅速崩溃，1985年其覆盖面骤然下降到5%,1989年再次降到4.8%。20世纪90年代初，政府曾提出“恢复与重建”合作医疗制度的任务，但各地的合作医疗试点大多以失败而告终，其覆盖率始终低于10%的水准。前卫生部长张文康承认，即使这小得可怜的覆盖面也还不巩固，往往是“春办秋黄，一进、二送、三垮台、四重来”。合作医疗的恢复与重建制何以如此之难?国内学者多从经济学角度对其进行解释，但笔者认为，对其简单地诉诸于经济因素的分析，不符合制度分析框

3、架发展的趋势和方向，尤其不符合我国的国情及合作医疗制度变迁的真实历史图景。制度变迁研究应该向着更为复杂的“政治经济学”的解释扩展。有鉴于此，本文试图对我国农村合作医疗制度变迁过程进行政治分析，以期对当前正在我国大力推进的新型农村合作医疗制度建设提供参考。一、政治因素是合作医疗迅猛发展的决定性因素自古以来，我国没有形成西方国家那样的经济权力支配政治权力的权力结构，而是政治权力凌驾于其他权力之上，政治领导人的个人魅力与权威在决策中具有决定性的作用。因此，在我国，用政治学的理论来解释经济与社会现象的发生与发展似乎更具说服力,也更切合实际。如果教条地用“经

4、济基础决定上层建筑”的理论解释我国的政治经济关系，似乎是不合适的。解放后，我国之所以实行高度集权的计划经济体制，其根源正是政治因素的作用。著名思想家顾准曾鞭辟入里地指出，中国传统文化之大弊在于“服从政治权威”，“不是只有经济基础才决定上层建筑，上层建筑也能使什么样的经济结构生长出来或生产不出来”。诚然。中国农村合作医疗制度最初是农民自己在实践中创造的，它起源于1938年在陕甘宁边区创立的“保健药社”及“卫生合作社”，当时农民用“凑份”的办法互助解决看病难的问题。但是，解放后它在全国的迅猛推进，则开始于人民公社时期。即使在20世纪50年代的农业合作化

5、运动中，我国农村重点推进的是农业生产、供销和信用三大合作。农村合作医疗并没有引起人们足够的重视。在农业合作化高潮期，全国合作医疗覆盖率仅达到10%O1958年人民公社的兴起。全国掀起了举办合作医疗的第一次热潮，到1962年，合作医疗的覆盖率达到近50%o但合作医疗在全国获得突飞猛进的发展，却是在史无前例的“文化大革命”及其随后的徘徊时期。1968年，毛泽东主席发表“合作医疗好”的批示，推广湖北长阳乐园公社的合作医疗经验。当时正值“文化大革命”政治运动的推动，支不支持合作医疗，关系到是不是团结贫下中农，"是不是支持社会主义新生事物，是不是执行毛主席无

6、产阶级卫生路线的大问题”。因此，为了贯彻毛主席的最高指示，各级政府把推行合作医疗列入重要日程，采取群众运动的办法大力推广。在当时“政治挂帅”的气候下，这种大办合作医疗的政治热情迅速遍及全国。于是全国掀起了举办合作医疗的第二次高潮，到20世纪70年代中期合作医疗的覆盖率达到90%。由上可见，我国农村合作医疗发展高潮的到来，是由强大的政治权威和行政干预而推动的，政治因素在合作医疗迅猛发展中具有根本性、决定性的作用。政治上的高度重视和强大的政治动员力使合作医疗获得无与伦比、举世无双的外部推动力量，因而使其能够在很短的时间内获得超乎寻常的普及与推广，迅速在

7、全国农村广泛实施起来。因此，客观地说，改革开放前，我国农村合作医疗取得的成功，不是由于其自身有什么异乎寻常的制度创新，而是由于其所嵌入其中的高度集权的、革命性的、全能主义的政治经济体制和国家与社会关系。使得逆向选择和控制医疗成本的问题几乎不存在。概而言之，合作医疗在中国的成功，是毛泽东主席的个人魅力型政治权威在20世纪中国的政治舞台上导演的一个罕见的“杰作”。二、改革开放后合作医疗制度难以“恢复与重建”的根本原因20世纪70年代末，合作医疗嵌入其中的政治制度与政策环境发生了巨大的变化，以政治动员为核心的全能主义政治体制发生根本改变之后，合作医疗从强

8、制性集体福利回归到自愿性社区医疗筹资。卫生部1979年底发布的《农村合作医疗章程》明确了合作医疗“自愿互助”的原则，政府对