腹腔镜辅助下结直肠癌切除手术的临床应用

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腹腔镜辅助下结直肠癌切除手术的临床应用钟宏史勇（深圳市龙岗区人民医院普外科广东深圳518172）【摘要】目的探讨腹腔镜辅助下结直肠癌切除手术的可行性和应用价值。方法回顾性分析51例腹腔镜结直肠癌切除手术的临床资料。腹腔镜下完成结直肠手术49例，中转开腹2例。其中右半结肠切除术10例，左半结肠切除术10例，乙状结肠切除术12例，直肠前切除术门例，腹会阴联合根治术8例。结果全组无手术死亡。腹腔镜手术时间150〜330（平均200）min,术中出血50〜350（平均150）mL,手术清除淋巴结1〜25（平均7）枚。术后24〜72h均恢复胃肠功能，术后疼痛轻，无术中大出血、术后无特殊并发症发生。术后住院时间（不包扌舌化疗）7〜11（平均9）d。随访42例（82.4%）,随访时间3〜60个月，2例死亡,均为DukesC期直肠癌患者,1例术后15个月死于肝转移，另1例术后18个月死于腹腔广泛转移并衰竭。未发现套管穿刺部位及辅助小切口处肿瘤种植和局部复发。结论腹腔镜结直肠癌手术在应用技术上可行，且具有创伤小、痛苦少、恢复快等特点，是治疗结直肠癌的一种微创、安全而有效的术式。【关键词】结直肠肿瘤外科学腹腔镜术【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0372-02ClinicalapplicationoflaparoscopicassistedsurgeryforcolorectalcancerZhonghong,ShiYong.LonggangDistrictPeople’sHospital（Shenzhen518172,China）【Abstract】ObjectiveToexplorethefeasibilityandvalueoflaparoscopicassistedsurgery（LAS）forcolorectalcancer.MethodsTheclinicaldataof51casesofLASforcolorectalcancerwerereviewedretrospectively.Ofthem,2caseswereconvertedtoopenoperation,andin49casesLASforcolorectalcancerwascompleted.Amongthem,10casesunderwentrighthemicolectomy,10caseslefthemicolectomy,12casessigmoidresection,11casesrectalanteriorresection,and8casesMilesoperation. ResultsNointraoperativedeathsoccurred.Theaverageoperationtimewas200(150・330)minwith150(50・350)mLaveragebloodloss.Theaveragenumberoflymphnodesexcisedwas7(1-25).Thetimeofbowelfunctionrecoverywas24-72hafteroperation.Theaveragehospitalstayafteroperationwas9(7・12)d.Nomajorintraoperativebloodlossnorpostoperativecomplicationswereobserved.Thefollowuptimewasfrom3–60monthsfor42(82.4%)patients.TwocaseswithDucke’sCrectalcancerdied,onediedoflivermetastasis15monthsafteroperation,andtheanotherdiedofdiffuseperitonealmetastasis18monthsafteroperation.Therewasnotrocarporttumormetastasisandnolocaltumorrecurreneeatthesmallabdominalincision.ConclusionsLASofcolorectalcanceristechnicallyfeasibleandhasadvantagessuchaslesssurgicaltraumaJessbleedingandquickrecovery.Itisaminiinvasive,safeandefficienttreatmentforcolorectalcancer.【Keywords]ColorectalcarcinomasurgeryLaparoscopy自1991年Jacobs等⑴开展首例腹腔镜下结肠癌手术以来,随着手术技术的熟练与手术器械的改进,采用腹腔镜行结直肠癌切除术获得较快的发展。我院自2008年6月一2012年3月共进行51例腹腔镜辅助下结直肠癌切除手术，效果满意,现报告如下。1临床资料1.1-般资料本组男26例，女25例;年龄31〜71(平均52)岁。入院吋均有黏液血便、排便不尽感、腹疼等症状1个月至1年。术前均经电子结肠镜及病理检查确诊及定位。胸部X线片或CT和/或腹部B超等检查均未发现脏器转移。其中升结肠癌8例，横结肠癌2例，降结肠癌10例，乙状结肠癌12例,直肠癌19例(中上段氏肠癌□例，低位直肠癌8例)。Dukes分期:A期8例,B期20例,C期23例。病理分型：高分化腺癌21例、中低分化腺癌18例、低分化腺癌9例、黏液腺癌3例。1.2手术方法 术前准备及肠道准备同常规开腹手术。手术均选择气管插管全身麻醉,C02气腹下进行，气腹压为1.6〜1.9kPa(12〜组织解剖使用超声刀。脐部为腹腔镜观察孔，主操作和辅助操作孔视病灶部位而改变，一般采用3〜5孑L。手术方法包括以下几种。1.2.1右半结肠切除术本组共行10例手术，完成9例,中转开腹手术1例。用超声刀切开右结肠旁沟腹膜及肝结肠韧带，于肠系膜根部分离出右结肠血管，上钛夹。游离整个右半结肠。在右中腹腹直肌外缘开一4〜6cm切口，塑料袋保护切口;拉出右半结肠，按常规方法在腹外行右半结肠切除、冋•横结肠吻合;还纳肠管，关闭系膜裂孔,缝合切口。其中1例系DukesC期右半结肠癌，入镜发现肿瘤体积8cm×6cm×5cm,£侵犯浆膜层，与横结肠浸润成团，遂中转开腹行右半结肠切除术。1.2.2左半结肠切除术本组共完成10例。用超声刀切开降结肠旁沟腹膜至脾区,游离降结肠后外侧。用超声刀沿胃网膜血管剪开胃结肠韧带，于肠系膜根部分离出左结肠血管及结肠中血管，上钛夹夹闭供应拟切除结肠的主干血管。游离整个左半结肠。于左中腹腹直肌外缘开一5〜6cm切口，塑料袋保护切口;拉出左半结肠，按常规方法在腹外行左半结肠切除、横■乙状结肠吻合;还纳肠管，关闭系膜裂孔,缝合切Mo1.2.3乙状结肠切除术本组共完成12例。用超声刀游离乙状结肠系膜和直肠两侧腹膜,向下延至肿瘤下缘5cm处会合。将系膜向上游离至腹主动脉水平,上钛夹夹闭切断肠系膜下血管根部，肿瘤下缘3〜5cm处用Endo2GIA离断肠管。于左下腹开一4〜6cm切口，塑料袋保护切口;拉出结肠，切除拟要切除的肠管,近端肠管置入吻合器钉座，荷包缝合后放冋腹腔;从肛门插入吻合器与钉座接合，行结肠直肠端端吻合。1.2.4直肠前切除术本组共行11例手术，完成10例,中转开腹手术1例。用超声刀游离乙状结肠系膜和直肠两侧腹膜，钛夹夹闭切断肠系膜下血管根部，向下作全直肠系膜切除, 循盆筋膜壁、脏两层界面,在自主神经干内侧进行分离，小骨盆进行锐性解剖，清扫肿瘤远端的全部系膜组织，使直肠裸化，肿瘤下缘3cm处用Endo2GIA离断直肠。剩余步骤同乙状结肠切除术。1例直肠癌因患者过于肥胖、解剖关系不清，造成左侧输尿管损伤而中转开腹手术，术中放置D2J管，术后3个月取出，恢复良好。1.2.5腹会阴直肠切除术本组共完成8例。用超声刀游离乙状结肠系膜和直肠两侧腹膜,向下延至盆底，向下处理直肠侧韧带、紙前及肓肠周围疏松组织，保留肓肠系膜的完整性。钛夹离断直肠上血管根部，于左下腹外缘平脐处切直径约5cm的圆形孔，拉出并横断乙状结肠,远端放冋腹腔，近端造痿。会阴部手术同开腹手术，在直视下进行直肠分离，与腹组会合从会阴拖出直肠及病灶。盆底放置引流管自会阴部引出,缝合会阴伤口。2结果2.1近期效果全组无手术死亡。中转开腹2例;1例直肠癌因患者过于肥胖、解剖关系不清，造成左侧输尿管损伤而中转开腹手术，术中放置D2J管，术后3个月取出，恢复良好;1•例右半结肠肿瘤巨人达8cm×6cm×5cm,与横结肠浸润成团'遂中转开腹手术。49例完成腹腔镜手术。腹腔镜手术操作时间150〜330（平均200）min,术中出血50〜50（平均150）mL,手术清除淋巴结1〜25（平均7）枚。全组病例无术中大出血，术后无特殊并发症发生。术后24〜72h均恢复胃肠功能，术后2〜7d均恢复进食。伤口疼痛较开腹手术者明显减轻,术后均未用止痛药。术后住院吋间（不包括化疗）7〜10（平均8）do2.2随访术后42例（82.4%）获随访，随访吋间3〜54个月。随访期间2例死亡，死者均为DukesC期直肠癌患者J例术后15个月肝转移死亡，另1例术后18个月腹腔广泛转移并衰竭死亡。无术后排尿障碍和性功能障碍发生。未发现套管穿刺部 位及辅助小切口处肿瘤种植和局部复发。3讨论3.1腹腔镜在结直肠癌术中的应用腹腔镜下结直肠癌切除的应用已有10余年的历史。1990年Jacobs和Fowler［l,2］先后在腹腔镜下行右半结肠切除术和乙状结肠切除术获得成功。1992年Kockerling［3］首次在腹腔镜下完成Miles手术。此后，腹腔镜技术逐渐应用于结肓肠恶性肿瘤的根治性切除，而其治疗结直肠癌的彻底性、肿瘤复发率及病人的生存率等尚存争议。Leutng等⑷报道结直肠癌腹腔镜手术的近期与中期效果与开腹手术类似。目前多项前瞻性研究［5〜刀已充分表明腹腔镜组与开放手术组的手术切缘切净率、生存率、转移发生率以及淋巴结清扫均与开腹手术无明显差异，且中期疗效也与开腹手术相同。腹腔镜结直肠癌切除手术与传统的开腹手术一样,能否达到根治目的，关键在于病灶的切除范围和淋巴结清扫是否彻底。结直肠癌手术中清除其根部淋巴结(即中央淋巴结)的关键是显露出肠系膜各主干动、静脉的根部。腹腔镜下显露、结扎肠系膜根部各主干血管并不困难，同样可以达到廓清中央淋巴结的目的。即使直肠手术，由于腹腔镜的放人作用,完全可在直视下行较深的舐前间隙解剖,其视野更清晰，操作更方便，加上超声刀可靠的止血功能,可以准确地将直肠系膜行锐性解剖，严格按照全直肠系膜切除(TME)的手术原则操作，并可保留盆壁自主神经，避免了术后排尿等功能障碍。本组有28例结肠癌患者的病变肠段的系膜解剖到达血管根部,21例直肠癌患者按TME手术原则完成手术,保证了病灶的完整切除和淋巴组织的彻底清扫。最近,美国一多中心的临床随机对照试验(RCT)⑻和国内郑民华等⑼的研究均证实腹腔镜下结直肠癌手术与传统开腹手术在手术切除病灶边缘的长度和范围、淋巴结清扫的数目和范围等方面均无显著性差异。这不仅解决了腹腔镜手术的肿瘤根治原则的问题，而且为腹腔镜技术在结直肠癌外科治疗领域中巩固了地位。3.2肿瘤转移及复发问题的研究腹腔镜结直肠癌手术后套管穿刺部位和辅助小切口的肿瘤种植转移在早期曾是制约此项技术广泛开展的主要因素，目前认为脱落肿瘤细胞的直接种植、 气雾化沿穿刺孔种植、手术器械黏附及取出标本吋对小切口的污染、气腹的影响等因素，可引起腹腔镜术后套管穿刺部位和小切口肿瘤种植转移［10］。为此，笔者在进行此类手术吋，除避免肿瘤破裂外，已采取如下措施:对于浆膜层受侵者，先用电凝棒烧灼破坏该处癌灶，防止癌细胞脱落游离;低档使用超声刀以减少组织的气雾化作用;用塑料套保护切口并于套内牵引出病变肠管以减少对小切口的污染;将气腹压维持在较低水平以降低气腹的影响。本组未发现套管穿刺部位及小切口肿瘤种植转移可能与上述措施有关。郑民华等⑼也指出规范的腹腔镜手术操作并不会增加肿瘤细胞脫落种植切口的机会。3.3腹腔镜结直肠癌手术的优势通过开展腹腔镜下结直肠癌手术的实践,结合有关文献［11-12］,笔者体会到与开腹手术相比,腹腔镜结直肠癌手术具有以下优势：（1）由于腹腔镜的放大作用，使得术中解剖辨认更准确，手术操作更精细，特别是对盆筋膜的脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确。（2）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆,更好地暴露盆腔狭小的空间，并可放大局部视野，对盆腔自主神经丛的识别和保护更确切。（3）术中应用超声切割止血刀，能以锐性解剖和极少的出血,可沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜（TME手术）。（4）腹腔镜操作器械狭长，占用空间小，术中对肿瘤的挤压明显减少。（5）小切口减少了患者的创伤，显著减少了术后疼痛及切口相关并发症发生,口不影响躯体的美观。（6）胃肠道干扰小，功能恢复快，并减少术后肠粘连，住院吋间明显缩短，有利于患者恢复。（7）有助于患者早期进行辅助化疗。3.4腹腔镜结直肠癌手术的注意事项尽管腹腔镜结直肠癌手术的适应证和传统的开腹手术基本相同，但为确保其安全性，腹腔镜下手术的选择仍应注意以下事项:（1）术者必须具有娴熟的腹腔镜手术操作技术和较丰富的开腹结直肠癌根治术的经验。（2）术前必须对病灶准确定性、定位和分期。腔镜下手术宜选择DukesA,B期或Cl期的患者,对术中发现肿瘤巨大、肿瘤局部浸润明显者应及吋中转开腹手术。本组所选病例虽然均为DukesA,B期或C期，但术中探查发现1例横结肠肿块达8cm×6cm×5cm之大,及时中转完成手术。⑶对于过于肥胖的患者由于解剖结构欠清、腹腔空间较小、视野相对狭窄，故操作比较困难,要谨慎选择。此类患者应属相对禁忌。本组即有1例因过于肥胖、解剖关系不清，造成了一侧 输尿管损伤，及时中转开腹手术。(4)既往有腹膜炎或腹部手术史的患者可能存在腹腔粘连,应谨慎对待。本组所选病例均为未有下腹部手术病史的患者。(5)对于早期病灶，术中可应用电子结肠镜进行肿瘤定位;结肠镜下寻找到病灶后即可在其肠管外用钛夹标明位置。本组有6例术中采用结肠镜定位而成功完成手术。总之，只要严格掌握手术适应证，腹腔镜下结直肠癌手术不仅创伤小、痛苦少、恢复快，且术后并发症少，是治疗结直肠癌的一种微创、安全和有效的术式,值得推广。参考文献[1]JacobsM,WedejaJC,GoldsteinHS,etaI.Minimallyinvasivecoloresectio“(laparoscopiccolectomy)[J].SurgLaporoEndusc,1991,2(1):144-150.[2]FowlerDL,WhiteSA.Laparoscopy-assistedsigmoidresection[J].SurgLaparoscEndoscz1991,l(3):183-188.[3]KockerlingF,Gast:ingerI,SchneiderB,etal.Laparoscopicabdominoperinealexcisionoftherectumwithhighligationoftheinferiormesentericarteryinthemanagementofrectalcarcinoma[J].EndoseSurgAlliedTechnol,1993,1(1)-16-19.[4]LeungKL,KwokSP,Lauetal.Laparoscopic-assistedresectionofrectosigmoidcarcinoma.Immediateandmedium-termresults[J].ArchSurg,1997,132(7):761-765・[5]GohYc,EuKw,SeowChoenF.Earlypostoperativeresultsofaprospectiveseriesoflaparosic,vs.Openanteriorresectionsforrectosigmoidcancers[J].DisColonRectum,1997,40(7):776-780.⑹王秋生，吕杰，张豫峰，等•腹腔镜辅助的结直肠癌根治术[J]•中国实用外科杂志,2001,21(3):163.[7]LujanHJ,PlasenciaG,JacobsM,etal.Long-termsurvivalafterlaparoscopiccolonresectionforcancer:completefive-yearfollow-up[J].DisColonRectum,2002,45(4):491-501.[8]ClinicalOutcomesofSurgicalTherapyStudyGroup.Acomparisonoflaparoscopically 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