医疗器械生产许可证延续申请表

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1、医疗器械生产许可证延续申请表许可证编号组织机构代码发证日期有效期限企业名称住所生产地址法定代表人企业负责人联系人联系电话生产范围生产产品列表序号产品名称注册号是否受托生产1、申请企业承诺《医疗器械生产许可证》上许可事项无任何变化。是□否□2、申请企业承诺保持并符合医疗器械生产许可条件。是□否□3、申请企业承诺在《医疗器械生产许可证》有效期内生产质量管理体系全项核查结论为优良或合格。是□否□4、申请企业承诺在《医疗器械生产许可证》有效期内每年按时报告信息。是□否□企业意见本企业承诺所提交的全部备案资料真实有效，并承担一切法律责任。同时保证按照法律法规的要求从

2、事医疗器械生产活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日上海市医疗器械生产许可证延续申请资料核对一览表第2页共2页　　　　　　　受理资料号：　　　　　　申请企业名称__________________________申请企业类别Ⅱ□Ⅲ□生产企业申报资料受理资料情况（由受理人填写）符合不符合1下列申报材料是否完整、清晰（1）《医疗器械生产许可证延续申请表》（2）医疗器械生产（企业）许可证原件（3）所有有效期内的医疗器械注册证复印件（4）营业执照复印件（5）组织机构代码证复印件（6）医疗器械生产产品登记表（7）申请材料真实性的自我保证声明（8）经办人员委托书及

3、身份证复印件2网上备案信息和纸质备案材料是否一致3备案材料是否附有目录，排列有序，装订整齐，逐页编码，页号用阿拉伯数字编写在页面底部，纸张无破损、规格统一（一般用A4纸）4复印件是否注明“与原件核对无误”，并加盖公章5卷内文字是否使用蓝黑、碳素墨水钢笔或者签字笔申请人（签名）：__________________日期:年月日委托代理人（签名）：______________日期:年月日受理人（签名）：_________________日期:年月日第2页共2页