北海定点医疗机构分级管理评审指标及评分标准

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1、北海市定点医疗机构分级管理评审指标及评分标准（适用于有住院的医疗机构）一、医疗保险基础管理(100分)（带“※※”为核心指标，带“※”为重点指标，带▲为加分项目）项目序号主要内容分值评分及扣分标准检查方法1、制度建设1制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施12建立门诊管理、住院管理、门诊慢性病管理、特检特治审批管理、自费药品及项目的审批、转诊转院管理等制度且内容齐全，得满分；每缺一项扣2分，每项内容不全扣１分。查阅医疗机构相关的文件、记录本及审批表等。2建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度2要求至少每半年有一次医保工作总结分析，有得１分；有信息反馈制度得１分

2、。查阅医疗机构相关的文件、记录本等。3建立违规内部处理制度并有相应处理记录5有违规处理制度得3分；主动发现院内有违规现象并有处理记录的2分，没有的不得分。查阅医疗机构相关文件、记录本等。2、岗位设置及人员配备4健全医保组织领导机构（有一名院级领导分管负责）；设立医保管理科室，配备医保管理人员14有医保组织领导机构的得5分；组织机构中有院领导、办公室、医务科、财务科、医保科有关人员组成的得5分，缺一个部门或人员职务变更不调整成员的扣1分；查阅医疗机构相关的文件或会议纪要、记录本等。三级、二级医疗机构设有独立的医保管理科室，且有医务人员专职管理医保工作得４分，有医保管理科室

3、没有医务人员专职管理的扣２分，两项都缺不得分；一级及以下医疗机构设立专职管理人员得４分，无不得分。3、政策宣传、培训5显要位置悬挂定点医疗机构标牌；保管好医疗保险定点医疗机构的《协议》书4不按要求悬挂扣2分；标牌污损不及时更换的扣1分。《协议》保存不完好的扣1分，丢失扣2分。要求在医疗机构大门或大堂显要易见处悬挂标牌6开展多种形式医保政策宣传，且政策规定、医保就医流程上墙公布6在医疗机构医疗服务区明显处以多种形式开展医保政策宣传得3分；上墙公布医保相关政策规定、医保就医流程图得3分，无不得分；内容未及时更新扣2分。走访医疗机构现场或查看电子查询系统等。7制定详细、具体的

4、医保政策培训计划并实施12制定有培训计划得3分；按计划组织培训得3分；年度内医院主要负责人亲自培训的，每次得2分，最多得6分。查阅医疗机构相关的文件、记录本等。（须有培训内容、时间、地点、参加人员签到等记录）4、配合管理※※8考核评定中存在弄虚作假等行为20经考核审评小组查实，存在如伪造统计、会计报表；伪造医疗文书等行为；经考核评审小组查实，取消其评级资格。本指标分数全部扣除且不达标。由经办机构根据平时的医院报表报送情况、检查监督情况结合分级管理自评材料等综合评分。9积极配合经办机构对医疗服务行为进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料10由经办机构根据日常监督、

5、专项检查、年终考核的配合情况评分，未按要求配合检查及提供所需资料（包括提供纸质医疗文书以便检查组易查阅）等每次扣５分。由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。4、配合管理10对投诉或检查存在问题及时调查、核实、处理并记录完善,能提供书面反馈处理意见或整改情况5由经办机构根据平时审核时发现的问题或以任何方式接到的投诉事件，经反映给医疗机构后，医院有无及时调查、处理的记录，有一项不达要求扣1分。无投诉的得满分。可查阅医疗机构相关的文件、记录本等。11按要求参加经办机构组织的会议10每次按要求参加会议得满分；不按要求或缺席一次扣5分。迟到早退20分钟以上每

6、次扣1分，不按要求派相关人员参加的每次扣2分。由经办机构查阅会议签到本二、就医管理（180分）　1、参保身份核实※12审核参保患者医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份30按要求做好医保证、卡查对工作，收治参保人员住院时，认真核对医保IC卡和医疗保险证，能在护士工作站以任何方式及时查询到住院患者“医保”由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。标识的，做到得满分；现场检查发现医务人员未审核就医患者医疗保险证、卡的，每例扣2分；每查实一例冒名持卡使用统筹基金者扣10分，且该项指标不达标；护士工作站不能及时提供住院患者“医保”标识查询的，查实一例扣2分。（

7、日常考核查实的冒名就诊案例计入本项评分）扣分达20分以上该项指标不达。2、就医情况※13严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不推诿、拒诊参保患者，不分解住院80严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，收治病人必须有符合住院条件的症状、体征及相关检查阳性结果，不得以总控定额超额为由拒收病人，做到的得满分；不按标准和规定执行的，查实一例扣10分。分数扣完该项指标不达标。由经办机构根据平时的检查监督情况和分级管理考评请况综合评分。※14无冒名顶替住院、挂床住院等违规行为30经查实一例扣10分，检查时不在床而无合理解释的按挂床住院处理。由经办