菏泽学院老年人养老生活状况调查问卷

《菏泽学院老年人养老生活状况调查问卷》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、老年人养老生活状况调查问卷您们好！为了更好地了解人口老龄化背景下老年人的生活状况，我们进行了此次调查，希望您能配合我们认真的填写此表，（本次调查不记名，对于您提供的意见我们绝对保密），衷心感谢您的参与和支持！　　　　　　　　　　　　　　　　　菏泽学院老年人养老生活状况调查小组填表说明：请在所选择的选项上“√”或写在括号内。如果没有特殊说明，每一个问题都只能选择一个答案。1、您的性别是：（）A.男B.女2、您的年龄是：（）A.60-69岁B.70-79岁C.80岁以上3、您的文化程度：（）A.不识字B.小学C.初中D.中专/高中E.大专以上4、您的

2、户籍所在地是：（）A.城市B.农村现居住地是：（）A.城市B.农村5、您以前的职业是：（）A.农民B.企业职工C.文化教育、医疗系统从业人员D.党政机关干部E.个体户F.其他。6、您有几个子女？（）A.1个B.2个C.3个及以上D.无子女其中在身边的（）个。若子女在外地，原因是。7、您的居住方式是：（）A.单身独住B.夫妇俩同住C.与儿子同住D.与女儿同住E.与长辈同住若还有长辈需要赡养，与自己的关系是：（）A.父母B.公婆C.岳父母D.其他（请注明），年龄是：。8、您是否愿意和子女一起居住？（）A.愿意B.不愿意您需要帮助子女照顾第三代吗？（）

3、A、需要B、不需要59、若您与子女同住，同住的原因是：（多选）（）A.害怕老年孤独，愿意和子女及第三代一起共享天伦之乐B.住房条件限制，无法分家C.观念上认为和子女居住天经地义，且可相互照顾D.其他（请注明）。10、若您与子女不同住，不同住的原因是：（多选）（）A.生活规律不一致，饮食习惯不同，分开住清净、方便B.住房面积太小，不宜同住C.婆媳关系不融洽或岳父母与女婿关系不融洽D.子女不孝顺E.子女不在身边无法同住F.其他（请注明）。11、您的子女经常回家吗？（）A.每天回家B.每周一次C.每月一次D.每年一次E.不定期F.很少回家若很少回家原因

4、是：（）A.忙，没时间B.不孝顺C.其他12、您平时的闲暇时间喜欢做什么？（请在每项对应处打√）经常偶尔从不1.电脑上网2.看电视3.听广播4.看书看报5.看电影、听戏6.下棋打牌7.社区活动8.与人聊天9.栽花种草10.逛公园11.运动健身12.逛街13.外出旅游14.文学创作、文艺活动15.书法、摄影16.其他513、您平均每天花在以下活动上的时间有多少？（请在每项对应处打√）没有不到1小时1-2小时2-3小时3小时以上1.看书阅报2.看电视听广播3.下棋打牌4.体育锻炼、运动健身14、您的收入来源是：（多选题）（）A.政府救助及社会福利B.

5、养老保险C.退休金D.儿女提供E.早年积蓄F.自己工作G.其他（请注明）。15、您觉得自己的经济状况如何？（）A.够用有余B.大致够用C.有些困难D.十分困难16、您有医疗保险吗？（）A.有B.没有17、您会定期去做医疗检查吗？（）A.会定期去B.不定期去C.从未去过（1）若定期进行医疗检查原因是：（）A.单位组织B.社区组织C.自费D.子女付费（2）若不进行医疗检查原因是：（）A、费用太高B、认为没有必要C、害怕检查出毛病18、您对您晚年生活最满意的是：（）（多选）A.经济宽裕、衣食无忧B.身体健康C.子女孝顺，家庭和睦D.居住环境十分便利E.

6、文娱生活丰富F.邻里关系和谐G.受到社会的尊重H.其他（请注明）。19、您对您晚年生活最不满意的是()（多选）A.经济拮据、生活困难B.体弱多病C.家庭不和睦D.居住环境不便E.文娱生活贫乏F.邻里关系不融洽G.得不好社会的尊重和关怀H.其他（请注明）。21、您认为老年人的幸福主要取决于（　　　）（选择您认为最重要的三项）A.身体健康B.家庭和睦C.子女孝顺D.有稳定的经济收入E.有良好的生活环境F.有丰富的文化娱乐活动G.受到社会尊重和关爱H.能够继续发挥余热I.其他（请注明）。522、您觉得生活中最大的不便来自下列哪些方面？（）A.经济状况B

7、.健康状况C.心理觉得孤独D.社会忽视E.其他（请注明）。23、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：（）A.很清楚B.不清楚24、你支持这种养老模式吗？（）A.会B.不会25、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？(可多选)（）A.白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾B.设立社区老年人电话服务热

8、线，有需要可随时得到社区上门或预约服务C.其它（请注明）。26、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些