南通市老年人生活状况问卷调查原稿

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1、问卷编号______南通市老年人生活状况问卷调查尊敬的老年朋友：您好！南通是全国著名的长寿之乡，老龄化程度比较高，老年人如何养老是倍受关注的问题。为了解我市老年人的生活状况，更好地开展老年服务工作，收集您们对养老问题的看法和建议，我们特开展此次问卷调查。本次问卷调查采取匿名方式，各种答案均无对错好坏之分，您只要根据自己的真实情况和实际想法在答案序号上打勾，或直接将答案序号填入括号中。真诚地感谢您的合作。南通市民政局南通市老龄委2009年11月一、您的基本情况1.您的性别是（）（1）男（2）女2.您的年龄属于（）（1）60－64周岁（2）65－69周岁（3）70－74

2、周岁（4）75－79周岁（5）80周岁及以上3.您的文化教育程度是（）（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专（6）大学本科及以上4.您60周岁前的主要职业（）（1）工人（2）专业技术人员（3）干部（4）个体工商户（5）农民（6）其他，请说明5.您目前的婚姻状况是（）（1）未婚（2）有配偶，属初婚（3）有配偶，属再婚（4）丧偶（5）离婚（6）其他6.您的子女数量是（）（1）无子女（2）一个（3）两个（4）三个（4）四个及以上7.您目前的居住情况是（）（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）其他（请写明）8.您喜欢哪种居住模式？（）（1）独居（

3、2）与配偶同住（3）与子女同住（4）其他（请写明）9.您现在每月的收入属于()（1）500元以下（2）501－1000元（3）1001－1500元（4）1501－2000元（5）2001元以上10.您收入的主要来源是（）（可多选）（1）自己的离退休金（2）配偶离退休金（3）子女补贴（4）自己现在劳动所得（5）个人储蓄（6）社会救助（低保金、五保金）（7）商业保险养老金（8）其他11.您目前的经济状况属于（）（1）入不敷出（2）略有积余（3）有较多积余12您的健康状况属于（）（1）良好，没什么疾病（2）一般，有慢性病（3）不太好，有重病13您的生活自理情况属于（）（1

4、）完全自理（2）部分自理（3）不能自理414.您有没有参加各种类型的医疗保险？（）（1）有（2）没有15.您对您所在村居的社区卫生服务中心（站）提供的服务满意吗？（）（1）比较满意（2）一般性（3）不满意（4）不知道16.您接受过志愿服务吗？满意吗？（）（1）接受过，很满意（2）接受过，一般性（3）没有接受过，不太了解17.您有没有参加新型的农村社会养老保险或其他养老保险？（）（1）有（2）没有18.您是否参加您所在村居开展的老年人活动？（）（1）经常参加（2）偶尔参加（3）基本上不参加（4）社区没这方面活动19.您的子女对您孝敬吗？（）（1）很孝敬（2）比较孝敬（

5、3）一般化（4）不太孝敬（5）无子女20.您和您的子女签订了家庭赡养协议书吗？（）（1）签订了（2）没签（3）我们家没必要签21您们家的家庭赡养协议书落实情况怎样？（）（1）好（2）一般（3）不好（4）说不清楚(5)我家没签22.当您与子女或其他邻居发生冲突时，您所在村居是否有人来帮您进行调解?（）（1）有（2）没有（3）我到目前还不曾有这方面的需要23.您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容？（）（1）比较了解（2）不太了解（3）从未听说过24.您现在的精神状态如何？（）（1）非常好，乐而无忧（2）还好，比较快乐（3）不太好，寂寞空虚苦闷25.总体上，您对自己目

6、前生活感到（）（1）很满意（2）比较满意（3）基本满意（4）比较不满意（5）非常不满意二、您所在村居的情况1.您所在村居有没有管理老年人相关事务的机构？（）（1）有（2）没有（3）我不太清楚2.您所在村居是否有老年人活动团体？（）（1）有（2）没有（3）我不太清楚3.您所在村居有无老年人活动的场所？（）（1）有（2）没有（3）我不太清楚4.您所在村居有无老年人体育锻炼的设备？（）（1）有（2）没有（3）我不太清楚5.您所在村居是否经常组织老年人开展一些活动？（）（1）经常开展（2）偶尔开展（3）基本上不开展（4）我不太清楚6.您觉得您所在村居是否重视尊老敬老宣传，注

7、意营造尊老敬老的社会氛围？（）（1）非常重视（2）比较重视（3）一般化（4）不太重视（5）一点都不重视7.您觉得您所在的街道或乡镇是否重视尊老敬老宣传，注意营造尊老敬老的社会氛围？（）（1）非常重视（2）比较重视（3）一般化（4）不太重视（5）一点都不重视8.您觉得您所在的县（市、区）是否重视尊老敬老宣传，注意营造尊老敬老的社会氛围？（）4（1）非常重视（2）比较重视（3）一般化（4）不太重视（5）一点都不重视9.今年的重阳节，您知道您所在村居的低保户老人、困难老人、特困老人以及百岁老人是否有各级政府部门前来慰问？（）（1）有（2）没有（3）我不太清楚10.您觉