神经康复中物理治疗

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1、本章内容概述神经康复中物理治疗的主要目标是改善运动功能，限制运动功能的主要因素包括：力弱或瘫痪、软组织挛缩及耐力和体能的缺乏。附录中概括了一些肌力训练的主要原则以改善运动控制及技能，还包括提高体能和耐力的训练方法，以及缓解僵硬并保持软组织长度的方法。增加肌力影响肌力的生理因素包括结构性因素和功能性因素。结构性因素包括肌肉的横截面积(肌肉的大小)、单位横截面积肌纤维的密度以及跨关节的机械性杠杆效力。功能性因素包括一次收缩中所募集的运动单元的数目、类型和频率，以及肌肉的初长度和参与动作的协同肌之间的协同

2、作用。另外，肌力还受到生物力学因素的影响。例如：当主动肌被牵伸时，具有粘弹性的可收缩组织及不可收缩组织可吸收能量，用于增加收缩时的向心性肌力。因此，肌力是肌肉特有的功能且需依靠完整的神经支配(&lchner·和delateur1991)。脑卒中后进行肌力训练，对于改善弱肌的肌力和效用以及增强功能性的运动效果是有必要的。肌力及运动功能之间的关系是复杂的。所需要肌力的大小决于人个体的大小(手的重量、整个躯体重量)，如：相对于绝对肌力(&lchnei。和delateur1991)，以及要执行的活动(平地行

3、走或爬楼梯)。要完成技巧性的运动功能需要达到以下要求：·参与活动的每块肌肉都要在适合该活动的肌长度上产生力量峰值。·肌力的产生有等级性(即肌力大小变化)和时间性(肌力随时间变化不同)，所以协同性的肌肉运动是任务和环境导向的。·肌力要持续足够长的时间。·肌力产生并达到峰值必须要足够快以适应环境和任务的需要，如在横过马路时需加快行走速度。尽管神经运动系统损伤后出现的肌力及运动控制下降可导致显著的运动功能障碍，但很大程度上由于某些传统的物理治疗观念的长期持续影响，在过去50余年中很多治疗方案中并未包含肌力

4、训练。首先，传统观念认为力弱是由于拮抗肌痉挛而原动肌低张力造成的，而不是直接由于下行传人脊髓运动神经元的冲动减少所致。其次，肌力训练被认为会增加痉挛、协同收缩及异常运动模式而被禁用。上述这些观点虽然已不具备科学理论及临床证据的支持，但目前仍然传授。因此很多临床医生依然维持这种康复治疗方法。临床研究表明进行肌力训练并不会增加痉挛(牵张反射高反应性)、联合运动、协同收缩或被动运动阻力(Butefisch等．1995，Davies等。1996，Sharp和Brollwer·1997，Brown和Kautz

5、1998，Smith等．1999，Teixeira-Salmela等．1999，．Ada和wyer2001，Bateman等．2001)。另方面，脑卒中后的肌力训练不仅能增加肌肉力量，还可以改善功能、减轻痉挛，如：可减少被动运动阻力、高反应性牵张反射及协同收缩(Butefisch等．1995，Miller和Light1997，Smith等．1999，Teixeira—Salmela等．1999)。在主动活动中发生的动态牵伸对于降低反射的高兴奋性及增加肌肉的顺应性可起到一定作用(Otis等．1985，

6、Hummelsheim等．1994)。有证据显示在脑卒中、脑瘫、创伤性脑损伤后进行重复的、任务导向性的肌力训练是有效的。而且，这种训练可以通过改善运动控制如肌肉激活时相，而减少协同收缩(Carr和ShepheI‘d1987)。主动活动及训练无疑可激发有效的运动控制。在制定治疗方案时还应考虑到另一个问题，很多脑卒中患者都是老年人，对于这些人来说，由于疾病、超重或久坐的生活方式，他们脑卒中前的体能状况可能已经很差，因此疾病损伤所导致的肌力下降，加上以前即存在的关节灵活性、肌力、耐力及体能的减退，这些联合

7、起来严重影响患者重新恢复必要的功能性运动的能力。体能状况较差及高龄并不是脑卒中后肌力及体能训练的障碍，相反肌力和体能训练确是必要的。规律且适宜强度的训练可有效增加肌容积和肌力，改善姿势稳定性并避免跌倒，改善关节灵活性、骨密度、心理功能及心血管对运动的反应(readMazzeo等．1998forreview和recommendation)。脑卒中后力弱且体能状况较差的患者如不进行肌力训练将会对患者的功能恢复产生显著的负面影响(Mmer和Light1997)。综合考虑损伤本身的相关因素、患者脑卒中前的体

8、能状况及脑卒中后继发的活动减少，为强调脑卒中后肌力训练的重要性，特总结出如下几条必要原因：1．肌肉力弱是完成有效运动功能的主要影响因素一脑卒中通常可导致不同程度的力弱，包括瘫痪，主要是由于下传至脊髓运动神经元冲动的减少及激活的运动单位的数目所致。一患者活动受限随之引发肌肉及结缔组织机械性及功能性的改变，从而容易导致肌力进一步减弱。一在卒中前，老年人由于体力活动的减退肯能已经有不同程度的力弱，耐力及心血管反应也有所下降。2.有确切证据显示脑卒中后肌力训练师有效的一肌力力