拉米夫定耐药慢乙肝患者救援治疗过程中ymdd变异演化及其对治疗疗效影响论文

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1、硕士学位论文拉米夫定耐药的慢乙肝患者救援治疗过程中YMDD变异的演化及其对治疗疗效的影晌硕士研究生：郑慧珂指导老师：侯金林教授孙剑副教授摘要研究背景：抗病毒治疗是慢性乙型病毒性肝炎(cllromchepatitisB，CHB)治疗的关键。拉米夫定(LAM，lamivudine)是第一个被批准用于慢乙肝抗病毒治疗的药物，它能有效的抑制乙肝病毒的复制。从而显著的降低血清中HBVDNA(hepatitisBvirusDNA)的水平，促进HBeAg(hepatitisBeantigen)的血清学转换，改善肝脏的炎症活动，延缓或阻止肝脏疾病的进展，降低肝癌(HCC，Hepatocellularcar

2、cinoma)的发生率。由于其相对较低的价格，拉米夫定仍然是很多病人进行抗病毒治疗的首选药物，特别是在发展中国家。但是长期治疗过程中产生耐药是抗病毒治疗的一个难题。拉米夫定治疗一年的基因耐药率是14．32％，治疗2年、3年和4年后分别上升到38％、49％和66％。有些病人在出现病毒学突破后发生肝炎的急性恶化，导致肝脏失代偿，甚至是死亡。耐药后继续拉米夫定的治疗将不能获得临床益处。所以及时进行救援治疗是至关重要的。阿德福韦(ADV，adefovir)是核苷类似物抗病毒药物的一种，无论体内研究还是体外研究都证实：阿德福韦除了能有效抑制HBV野生株复制外，对拉米夫定耐药的YMDD(tyrosin

3、e．methionine．aspartate．aspartate)变异株的复制也有较强的抑制作用，而且对变异株复制的抑制作用可能优于野生株。由于以上的特性，阿德福韦被广泛应用于拉米夫定耐药患者的救援治疗。聚7,--醇干扰素0【．2a(派罗欣，Pegasys)是一种长效干扰素，其半衰期长，给药方便，优于传统干扰素。欧洲肝病指南建议聚7,--醇干扰素作为慢乙肝(不论E抗原阴性还是阳性)的一线用药，虽然聚乙二醇干扰素Q．2a作为万能治疗方法仍然有一些未解决的疑摘要问，但有研究显示聚乙二醇干扰素Q．2a可能为拉米夫定耐药的患者提供了一种新的抗病毒治疗的选择。阿德福韦和聚乙二醇干扰素0【．2a均可用

4、做为拉米夫定耐药的救援治疗。但不论是哪种方法，其治疗疗效均不理想，总的来说表现为HBVDNA下降缓慢、耐药率升高、停药后快速反弹等。只有一小部分患者对救援治疗有良好的应答反应。对于应答不佳的这部分患者，不少研究曾从病毒学方面探索其应答不佳的原因。有研究报道拉米夫定耐药的慢乙肝患者在阿德福韦单药救援治疗过程中，大部分YMDD变异株在治疗48周内逆转为野生株。也有研究表明拉米夫定耐药突变的演化可能是影响救援治疗疗效的一个重要因素。但目前还没有系统的研究来阐明拉米夫定耐药突变的逆转在临床抗病毒治疗中的意义。而且，拉米夫定耐药患者在聚乙二醇干扰素治疗过程中YMDD变异的演化尚无报道。所以我们的研究

5、目的是探讨YMDD变异的逆转对救援治疗疗效的影响；并观测在干扰素治疗过程中YMDD变异是否也会发生快速逆转。研究目的：1．研究阿德福韦单药治疗或聚乙二醇干扰素治疗过程中YMDD变异的演化；2．探讨影响YMDD变异逆转的因素；3．探讨YMDD变异的逆转对救援治疗疗效的影响。研究方法：1．样本来源样本来自一项随机对照I临床试验(—www．co—ntrolle—d-trials．com,ISRCTN79659320)。该临床试验的设计如下：入组的患者均经过INNO．LiPA耐药检测，证实为YMDD变异的拉米夫定耐药患者。所有患者均为HBeAg阳性，以2：1的比例随机分配到A(聚乙二醇干扰素G【．

6、2a组)、B(阿德福韦组)两组。A组患者给予聚乙二醇干扰素0【·2a1801．tg／次／周治疗48周，停药后继续随防24周；B组患者给予阿德福韦lOmg／次／天治疗72周：所有患者在前12周均联合使用拉米夫II硕士学位论文定100mg／次／天的治疗。由于部分患者血清样本不足或缺失，本实验最终纳入了124例患者。其中聚乙二醇干扰素口．2a组45例，阿德福韦组79例。2．HBVDNA抽提取基线、12周、24周、48周、72周等时间点的系列血清，使用DNA抽提试剂盒(QIAampDNABloodMiniKit)严格按照说明从血清(每个血清样本使用量为200斗1)中提取HBVDNA以备下一步实验使

7、用。3．HBV聚合酶基因的扩增和测序巢式PCR(Sugauchieta1)扩增HBVRT区，使用第二轮PCR纯化产物进行直接测序(／nvitrogenLtd．ShangHajChina)。4．测序结果的分析从Gen．Bank中下载所有基因型的HBVDNA全序作为参考序列，使用CLUSTAL．W的方法将测序的结果与A．G基因型的参考序列进行同源性比对。用HBVS基因做进化树来进行基因分型。所有序列的比对均使用MEGA5．0