【7A文】病历书写如何适应新形势.ppt

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1、病历书写如何适应新形势2001年医疗投诉情况总结投诉总量：149人次补偿减免款：596501元纠纷原因医方过失：96例64.4％患方原因：47例31.5％医疗意外：6例4.1％医疗过失原因责任：5例5.2％技术：22例22.9％沟通：24例25.0％其他：45例46.9％医疗过失：96例医源性其他医疗侵权：10例医疗投诉原因患者缺乏医学知识：29例非医源性患方有意嫁祸院方：18例医疗损害减免、补偿原因事故：5例；合计：362741.72元差错：13例；合计：176159.93元意外：6例；合计：53327.95元侵权：2例；合计：4271.40元投诉发生的环节和原因原因环节无差错

2、投诉治疗不当事故差错缺点内科治疗10214误诊212误治2112手术282714麻醉1产科214护理3210医技510其它1011合计5551369医疗补偿款的科室分布科室普外骨科消化胸外妇产放肿射瘤内泌尿外放射麻醉护理牙科急诊例数923211121221金额46119.711379349040.7152882.9741380.9669736.8420001500003740.9562176.674644.50984.7比例7.7%2.3%8.2%25.6%6.9%11.7%0.3%25.1%0.6%10.4%0.8%0.2%投诉的科室分布医源性纠纷的原因分析市场经济环境下医疗纠

3、纷的新特点1、投诉多、原因复杂、一触即发。2、因新技术新疗法的使用引发的医疗纠纷在增多。3、通过法律程序解决的纠纷数量大幅度上升。4、赔偿的范围和数额越来越大。5、纠纷数量的上升与事故数量上升不成比例。第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功

4、能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗事故处理条例第一章总则医疗纠纷的社会学成因分析1、社会经济的发展引起维权意思增强。2、医疗机构和医务人员所处法律环境的重大变化。3、医疗纠纷成为改革过程中一些社会问题在医院的反映。4、医疗机构和医务人员的法律意思亟待加强。5、社会对医疗工作的特殊性缺乏应有的认同。6、处理医疗纠纷的有关法律法规有待完善。7、应以正常的心态看待医疗纠纷的发生。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影

5、响，特别是《医疗事故处理条例》等与病历书写有关的法律、法规的相继出台，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。一、当前形势对病历书写的要求第二章医疗事故的预防与处置第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特

6、殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定第三章医疗事故的技术鉴定第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起１０日内提交有关医疗事故技术鉴定

7、的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊