病历书写课件病案书写如何适应新形势

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1、病案管理如何适应新形势—解读2010年《病历书写基本规范》宜城市人民医院医务科田传萍2011年3月8日1新法律时代病历重要性凸显病历的功能在拓展，表现为：刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医疗付费的凭据；医疗鉴定的依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。侵权责任法强化了病历在诉讼中的法律地位和作用，医务人员写病历实际上就是为自己书写维权的证据。2病历书写如何适应新形势《病历书写基本规范》解读：基本要求、门（急）诊病历、住院病历内容及要求病案管理与病历书写规定医疗机构病历管理规定病历书写中需注意的几个问题2010年《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准》一

2、票否决项3基本要求解读病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；病历的概念强调问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，适用于医师、护士、医技人员；病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任(修改时限)4基本要求解读对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行

3、为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。5基本要求解读在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录不具备完全民事行为能力人：-不满十八岁的未成年人；不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人；未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、

4、关系密切的其他亲属、朋友；精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其他近亲属（兄、弟、姐妹、祖父母、外祖父母）6门（急）诊病历书写解读第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。接诊医师应如实填写完整7门（急）诊病历书写内容及要求第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。8复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检

5、查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历书写内容及要求9门（急）诊病历书写内容及要求第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成10门（急）诊病历书写内容及要求第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。11入院记录有入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录4种书写形式（再次或多次

6、入院记录尚未完善，存在许多争议，不再采用，待完善后再说）住院病历书写内容及要求12再次入院记录书写存在争议鉴于目前病案涉及保险、司法鉴定、医疗纠纷等多重功能，缺病史陈述者签名、既往病史等内容，影响病案的法律效能，所以我院规定在没有相关明确规定的情况下，暂时取消再次或多次入院记录的书写13入院记录书写内容及要求解读病史陈述者及与患者的关系应如实填写，要和病史陈述者（为有民事行为能力的人）签名一致，患者的一般信息应填写完整主诉是促使患者就诊的主要症状及持续时间，要能导出第一诊断，应以专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主要症状、病情变化部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名

7、或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外主诉应和第一诊断、主要诊疗措施符合14入院记录书写内容及要求解读2010年《病历书写规范》对现病史内容要求具体如下：1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。15现病史书写要求4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院