广州科学技术普及基地

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1、附件1广州市科学技术普及基地考核申请表市科普基地名称：基地依托单位名称（盖章）：联系人及联系电话：主管部门：填报日期：广州市科技创新委员会二〇一七年填报说明1.申请单位应如实进行填报，要求文字简洁、数据准确、详实，表格所有数据为近三年的数据（场地面积和机构人员为最近一年的数据）。2.表内栏目不能有空缺(软件管理系统不要求填写的除外)，无内容时填写“0”或“无”；数据有小数请保留小数点后2位。3.“科普基地简介”栏主要介绍科普基地的一些比较详细的基本情况，如基地性质、隶属关系、开放制度、运行管理、展示形式和手段、特色亮点等。4.“科普工作总结”栏主要说明科普基地近三年主要的科普活

2、动及成效。5.提交书面材料时须在封面“申请单位名称”处加盖公章，并在《承诺书》的“科普基地负责人签名”处签上负责人名字并加盖公章。此外，还须对本材料加盖骑缝章。6.申请书中的主管部门指申请单位的上级主管部门或所在区科技行政部门。承诺函我单位清楚地了解《广州市科学技术普及基地认定管理办法》及相关政策规定，愿意认真遵守，积极参与科普教育基地的申报工作，并做出如下承诺：在填报工作中将真实、准确地填报《广州市科学技术普及基地考核评估申请书》，并对所填信息的真实性承担法律责任。我单位相信评本次考核指标体系客观、公平以及评审专家的职业道德和职业水平，接受考核评估结果。广州市科普基地负责人签

3、名：年月日-10-广州市科学技术普及基地考核申请表(一)科普基地基本信息基地名称所属区县首次认定为市科普基地时间上次考核年份基地类别场馆类：□由政府投资建设的□由社会力量兴办的□高等院校、科研机构、高新技术企业以及其他组织非场馆类：□科普网站□科普报刊□科普作品创作基地□科学传播培训基地□科教广播电视频道基地依托单位法人代表单位地址和邮政编码传真电话行业类别□高新技术企业□软件企业□技术先进型服务企业□创新型企业□科技小巨人企业□其他：单位性质□高等院校□科研院所□企业□医疗卫生事业单位□其他：基地负责人联系电话手机基地联系人联系电话手机电子邮箱QQ号上级主管部门联系人和电话是

4、否被认定为广东省或国家科普教育基地□是，认定机构：；认定时间：□否(二)科普服务能力与内容场所占地面积（M2）场所建筑面积（M2）科普展示面积（M2）科普机构人数（人）科普专职人数（人）科普兼职人数（人）年均经营性收入（万元）其中科普业务收入（万元）年均科普经费支出（万元）其中科普展示及其他资料支出（万元）年均开放天数（天）其中免费开放天数（天）固定开放时间至单次最大接待量（人/次）年均接待人数（人/年）其中未成年接待人数（人/年）其中免费接待人数（人）门票设置□免费□收费普通票价（元）优惠票价（元）自行举办科普活动次数（次）参加人次（次）总投入经费（万元）-10-承、协办国家

5、级科普活动（次）承、协办省市级科普活动（次）参加人数（人）参加市级以上科普活动1、全国科技活动周次；2、市科技活动周次；3、全国讲解大赛次；4、市讲解大赛次；5、四进活动次；6、科普基地校园行次；7、科普大咖秀活动次；8、对接中小学或社区及其它单位次。与中小学校、社区、农村和企业对接次数（次）参加人数（人）参加市级以上培训次数（次）培训人数（人）(三)科普服务成效获得国家级科普奖励情况科技进步奖（项）其他类科普奖（项）获得省部级科普奖励情况科技进步奖（项）其他类科普奖（项）获得市区及科普奖励情况科技进步奖（项）其他类科普奖（项）国家级荣誉表彰命名次数（次）省市级荣誉表彰命名次数

6、（次）科普基地网站建设□独立域名网站□非独立域名网站网址新媒体建设□科普基地微博□科普基地微信□科普基地客户端□其他：其他媒体名称新媒体数量微信号名称信息化服务建设□网上订票□移动客户端订票□网上预约□移动客户端预约□网上3D漫游□移动讲解终端□微信自助讲解服务□其他：其他信息化服务名称正式作品出版数量（部）非正式作品出版数量（内部资料）（部）媒体宣传报道次数（次）(四)服务保障应急预案□有□无应急预演□有□无科普工作管理制度□有□无财务管理制度□有□无经费使用保障机制□有独立账户(法人单位)□有财务单独科目(非法人单位)□二者均无(五)存在问题和困难（可多选）□科普展示能力不

7、足□接待人数受限□缺少参观者□运行机制不规范□科普工作研究不够□宣传推广不够□科普经费有限□信息化建设不足□缺乏科普专业人才□缺少专业培训□缺少同行间交流□其他：其他问题(六)基地发展过程、科普设施建设、主要作用及功能特点等（可另加页）-10-基地简介(七)近三年科普工作小结简要陈述基地运行总体情况、活动开展、开放接待、队伍建设、经费投入、设施更新、科普成效等内容，详细总结作为附件提交。(八)1、用于开展科普活动的场馆建筑面积情况（应符合《广州市科学技术普及基地认定管理办法》第二章第六条（一