张梅英首次病程

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1、病历续页姓名：张梅英科别：呼吸消化内病室：抢救室病床：3住院号：1564502013年3月29日首次病程记录患者张梅英，女性，7岁，主因“反复咳嗽咳痰9年，喘憋气短2年，加重4天”就诊，门诊以“支气管炎”收住我科。病历特点：1.患者张梅英，女性，7岁，主述“反复咳嗽咳痰9年，喘憋气短2年，加重4天”收住，既往体健，否认高血压病及糖尿病，否认结核，乙肝等传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。2.患者自述于9年前每遇季节交替或天气变凉即出现咳嗽咳痰，痰量中等，多为白色粘液或浆液泡沫痰，不易咳出，感染严重时可出现黄色痰，无

2、血痰及咯血，无气短及呼吸困难，无活动性气促，每年可持续2到3个月，以后逐年加重出现反复咳嗽咳痰，自行口服止咳药或消炎药，有时可缓解，未得到正规治疗，于2年前逐渐出现咳嗽咳痰同时伴喘憋气短，尤以活动后明显，急性加重时往往不能耐受普通劳动，曾多次急性发作后在我院住院治疗，给予抗炎化痰平喘等对症治疗后可缓解。此次于4天前因着凉再次出现咳嗽咳痰气短，痰量中等且痰粘稠不易咳出，无黄痰及血痰，无咯血发热，无夜间平卧呼吸困难，无心悸胸闷胸痛3.胸廓桶状胸，肋间隙增宽，两侧对称，呼吸运动无增强，语颤增强，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出过清音，呼吸规整，呼吸音低，左肺底

3、可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音，语音传导略增强。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，剑突下未查及异常搏动，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。4.检验及其它检查结果：暂缺。初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺气肿诊断依据：1.患者自述于9年前每遇季节交替或天气变凉即出现咳嗽咳痰，痰量中等，多为白色粘液或浆液泡沫痰，不易咳出，感染严重时可出现黄色痰，无血痰及咯血，无气短及呼吸困难，无活动性气促，每年可持续2到3个月，以后逐年加重出现反复咳嗽咳痰，自行口服止咳药或消炎药，有时可缓解，未得到正规治疗，于2年前逐

4、渐出现咳嗽咳痰同时伴喘憋气短，尤以活动后明显，急性加重时往往不能耐受普通劳动，曾多次急性发作后在我院住院治疗。2.胸廓桶状胸，肋间隙增宽，两侧对称，呼吸运动无增强，语颤增强，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出过清音，呼吸规整，呼吸音低，左肺底可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音，语音传导略增强。。病历续页姓名：张梅英科别：呼吸消化内病室：抢救室病床：3住院号：156450鉴别诊断：(1)支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过

5、敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要临床表现，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难予区别。(2)支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT检查可以鉴别。(3)肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。(4)肺癌：患

6、者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的血痰，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影，或阻塞性肺炎，经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤维支气管镜活检一般可明确诊断。诊疗计划：1．抗炎平喘祛痰活血化瘀；2．进一步完善相关检查，制定下一步诊疗方案。医师签名：宋振华2013年3月29日医患沟通记录地点：呼吸消化内科医办室参加人员：患者及患者家属，宋振华医师患者张梅英，女性，7岁，嘱其提供真实详尽病史，根据其所提供病史及查体、辅助检查，目前初步诊断：1.慢支急性发作2.肺

7、气肿，暂给予抗炎平喘祛痰活血化瘀对症治疗，患者需完善相关辅助检查，我们会及时观察您住院期间的病情变化及查体及相关辅助检查，制定进一步的治疗方案。患者在住院期间及治疗过程中存在以下可能的风险：1.不可预知的病情突然恶化、2.呼吸功能及心脏功能衰竭、3.休克、4.恶性心律失常、5.心源性猝死，6.药物副作用等等。因为上述缘故，需要患者及患者家属了解病情，知晓并接受治疗过程中的风险。患者在住院期间及治疗过程中如感任何不适，请患者或患者家属及时与医生沟通并配合治疗。今日与患者【或患者家属】就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者【或患者家属】以充分理解并表示同

8、意。患者或患者代理人签字：沟通医师签名: