icu患者入科时间与死亡率关联性的分析

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AbstractObjective：ThisstudyistoinvestigatewhethertheaddmitiontimeindomesticICUpatientswillaffectthemortalitythroughretrospectiveanalysisofcaseswithAPACHEIIscoreastheassessmenttool，andtoanalyzetherelativereasonsandcountermeasuressoastoimprovetherelevantunderstandingofhospitalmanagementandclinicalstaff．Methods：AretrospectivecaseanalysisWascardedoutinpatientswhowerefirstadmittedtoanddischargedfromICUofaffiliatedhospitalofQingdaoUniversityfrom2001to2012．Accordingtotheinclusioncriteria，1181patientswerecollected．Thentheyweredividedinto5groups(11～15，16～20，21～25，26～30，31～35)accordingtotheAPACHEIIscoretoexcludetheimpactofseverityofthediseaseontheprognosiswithingroup．WedefinedthelegalworkinghoursasMondaytoFridayfrom8：00to17：00andnon-statutoryworkinghoursasMondaytoFridayfrom17：01to7：59，anytimeatSaturdayandSundayaswellasholidays．Ineachscoregroup，wedef'xnedpatientsadmittedinnon-statutoryworkinghoursasobservationgroup(537patients)，andinlegalworkinghoursasthecontrolgroup(644patients)．Wecollectedthetotal，thedeathandthelivingnumber．Thenwecalculatedthemortalityandtheoddsratioandactualizedstatisticalanalysis．Results：Ofthe1181patients，758weremaleand423werefemale．Theavemgeagewas(59．5士18．4)yearsold．Atotalof838peoplesurvived，and343died．TheORismorethanIinallgroups，andthedangerousdegreeandthemortalityishigherinobservationgroupthaninthecontrolgroup．Butin11～15and16～20group,therewasnosignificantdifference(P>0．05)．Whileintherelativelyhighgroup21～25，26～30and31～35group，thereWassignificantdifference(P<0．05)．ThisshowedthatpatientswithAPACHEIIscore三21whowereadmittedinnon-statutoryworkinghourshadahighermortality．Conclusion：TheseverityofillnessofpatientswiththelowerAPACHEscoreislighter．Theymayhavebetterprognosisandtheinfluenceoftimeissmaller．ForhighAPACHEIIscoregroupoflCUpatients，differentadmissiontimewillhaveanimpactonmortality．Patientsadmittedinnon—statutoryworkinghourshaveahigher mortality．Correspondingmeasul呛sshouldbetakentodecreasethemortalityinICUpatientsandtoimprovethetreatmentefficiencyoflCU．Postgraduatestudent：ZhangShan(Nursing)Directedby：ChiefphysicianSunYunboKeyWords：ICU；theadmissiontime：APACHEHscore：mortali够 缩写ICUAPACHEGICUNICEGCSⅧTPX2英文全称Intensivecareunit缩略词表AcutephysiologyandC11romchealthevaluationGeneralintensivecareunitNationalIntensiveCareEvaluationGlasgowComaScaleMultidisciplinaryTeamProbabilityChi—square中文全称重症监护病房急性生理和慢性健康状况评分综合重症监护室全国重症监护评价格拉斯哥昏迷评分多学科协作团队概率卡方 目录引言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1第l章研究框架⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯31．1研究内容⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯31．2研究变量的确立⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯31．3确立各变量定义⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．31．3．1一般人口学资料⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯31．3．2疾病相关情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．41．4研究步骤⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯41．4．1工作流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯41．4．2技术路线⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．51．4．3具体研究步骤⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯51．5资料收集与分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯61．5．1样本及数据收集⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯61．5．2统计分析方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯61．5．3质量控制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6第2章研究对象与方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯72．1研究对象⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯72．1．1纳入标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯72．1．2排除标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯72．2分组方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯72．3研究工具与内容⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯72．4资料收集方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．82．5统计学方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．8第3章结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯93．1患者的一般资料⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一93．2APACHEII评分各组危重患者观察组与对照组比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9第4章讨论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯。10第5章小结⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯。135．1主要研究内容及结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．135．2课题的创新点⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯。135．3研究局限性及对未来研究的建议⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．13参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯14 综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18综述参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯25攻读学位期间的研究成果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯28附蜀乏⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯29致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．33学位论文独创性声明⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯34学位论文知识产权权属声明⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯34 引言ICU是医院集中监护和救治危重病人的医疗单元，是针对由于创伤或者疾病而导致危及生命或处于危险状态、并且有一个或多个器官衰竭的患者，进行多学科和多功能监护医疗的领域，其根本宗旨是为危重患者提供高技术以及高质量的医疗服务。对危重患者进行生命支持的技术水平，直接体现着一个医院综合救治的能力，是现代化医院的重要标志u1。随着医学专业的发展，ICU建设日益完善，已成为提高危重症患者抢救率的重要场所。同时所收治患者的病情愈来愈复杂，侵入性的救治手段越来越多，患者的免疫力低下，院内感染率高瞳1。大部分危重病患者病情危急且并发症多，死亡率极高口3。尽管在整个医疗体系中其人员配备最齐全，医疗设备最先进，医务人员需掌握的知识最全面，但其死亡率一直位于前列。如何采取有效措施来降低ICU死亡率是体现一个医院医疗水平的关键。所以影响ICU患者死亡率的相关因素以及如何针对这些因素进行对症处理一直是研究的热点。但是入科时间与死亡率的关联性较少引起关注。医院24小时为病人服务，但有法定的正常工作时间和非工作时间的区分H3。多数国外研究表明，在非法定工作时间内收入ICU的患者相对于工作时间收治的患者死亡率较高。Pilcher等人畸1研究表明，对于ICU患者，入科时间是一个与患者死亡率密切相关的因素。AriUusaro等人研究结果显示，在患者疾病危重程度、接受的医疗护理条件一致的情况下，在周末、傍晚及晚上ICU收治的患者，死亡率相对较高哺3。KevinB．Laupland等人在控制混杂变量之后，发现在工作日入科的患者死亡率没有显著性差异。但在晚上入科的患者，死亡率相对升高H3。HansA．J．M．Kuijsten等人应用APACHEII评分对死亡率进行校正，结果显示各个时间入科的患者其死亡率有所变化，但是在非工作时间始终要比工作时间高。从周一到周四入院的患者死亡率没有显著性差异，但在周五入院的患者死亡率稍有增长碡1。CHAIMM．BELL等人筛选三种急性的疾病：腹主动脉瘤破裂，急性会厌炎，肺栓塞的患者进行分组，结果显示所收治患者周末入院的死亡率要高于工作日。患有严重疾病的患者，周末入院更有可能死于医院归。。但也有研究显示两者没有显著性差异。KevinBLaupland等人研究结果显示在周末、傍晚、或夜晚入院的患者，时间因素并没有增加患者的死亡率及预后的严重程度n⋯。KevinBLaupland等人对混杂因素进行控制，结果显示在非工作时间入科患者的死亡率与在工作日入科的患者并没有显著性差异口¨。关于ICU患者入科时间与死亡率的关联性的影响因素，外国学者也做了相应的 青岛大学硕士学位论文研究。医院的医疗水平如何直接影响到患者疾病的预后情况，因此ICU的设备及组织结构、人员的配备直接关系到危重患者的恢复。RodrigoCavallazzi等人对有关入科时间与死亡率关系的相关文献进行了系统综述和Meta分析，结果表明在周末入科的ICU患者死亡率较高，在晚上入院的患者死亡率并没有明显增加。这与大多数医院在周末人员配备较少，对患者的监护也不如平日密切有关n引。LucienneTQCardoso等人对此进行了队列研究，结果显示延迟入院的患者死亡率明显高于立即入院的患者，而且延迟的时间越长，死亡率越高。因此，ICU患者入院时间与预后密切相关，入院越及时，预后越好u⋯。针对相关影响因素，不少学者对改革措施也做了调查研究。新加坡的EamestA等人研究表明医院可以针对非工作时间入院的患者及时做出诊疗方案并加以实施，来缩短患者住院后的等候时间。从而缩短平均住院日，提高医疗效率H3。RiteshBanerjee等人研究结果显示对于晚上入院的病情最严重的ICU患者，改变工作模式为24tJ、时强制在医院的制度，可有效降低患者住院周期。但是对于小型的ICU或者收治病情较轻患者的ICU，这种工作制度需要进一步的研究及衡量n4|。收入ICU的患者早期治疗的优化以及医务人员团队的组织结构是至关重要的。BisbalM等人的研究提示ICU团队在非工作时间段组织结构合理的重要性u51。国内相关研究较少。徐万忠等人将所有患者根据入ICU时间分别纳入周末节假日组和工作日组，日间组和夜间组，研究结果显示患者在日间入ICU病死率明显低于夜间入ICU的病死率。工作日和周末节假日入ICU的病死率差异无统计学意义n⋯。王红梅提出入院时间段的观念n引。严华等人在研究术后患者呼吸衰竭发病率中提出入院时间的概念u驯。综上所述，国外关于ICU患者入科时间与死亡率及其相关因素的研究结果不一致。国内相关研究处于起步阶段，只是零散的对某种病种的研究，关于法定工作时间及非工作时间入院的患者的死亡率甚少提及，尤其是关于ICU患者的研究几乎是空白。但是各医院ICU的人员配备在不同时间确实存在差异，工作时间人员较齐备，各种检查治疗也较及时。这种差异是否会对患者的死亡率造成影响，值得进一步研究。本文在文献回顾，专家咨询的基础上，明确研究变量，以APACHEII评分作为分组评估工具，研究入科时间与死亡率的关联性，填补国内相关研究的空白。引起医院管理者及医务人员的重视，为制定预防和干预措施提供客观依据。全面分析相关影响因素，引起相关医院管理者及医务人员的重视并积极采取相应措施，以期降低ICU患者的死亡率，改善预后，提高ICU的救治效率，进而提高医院的整体医疗水平。2 第1章研究框架1．1研究内容调查ICU患者入科时间与死亡率的关系——以APACHEII评分为分组依据，观察不同入ICU时间对预后的影响，并全面分析和探讨相关影响因素，为临床管理人员、医护人员重视及采取对策降低ICU死亡率提供客观依据。1．2研究变量的确立结合ICU患者疾病危重程度APACHEII评分，入科时间流行病学调查等，本研究选择了以下预测变量以探讨入科时间对死亡率的影响：(1)一般人口学资料1)年龄2)性别(2)疾病相关情况1．APACHEII评分：1)年龄2)慢性健康状况3)GCS评分4)急性生理指标(体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、Pa02、动脉血PH、血清钠、血清钾、血清肌酐、红细胞压积、WBC)2．入工CU时间3．预后1．3确立各变量定义本研究的患者病历调查指标内容，各变量情况如下：1．3．1一般人口学资料(1)年龄3 青岛大学硕士学位论文为连续变量，以病历上记录的实际年龄为准(2)性别为名义变量，分为男性和女性1．3．2疾病相关情况(1)入ICU时间以年一月一日一时一分表示(2)APACHEl|评分以病历记录在患者入住ICU24h内取值，分别计算相应得分(3)预后根据患者首次从ICU出院的恢复情况，分为治愈，好转，一般，死亡。1．4研究步骤1．4．1工作流程(见图1．1)：图1-1工作流程4 第1章研究框架1．4．2技术路线(见图1．2)1．4．3具体研究步骤图1．2技术路线(1)文献研究国内外ICU患者入ICU时间与死亡率关联性的研究现状通过文献回顾，了解了加拿大、新加坡、荷兰、美国等不同国家和地区目前对于的ICU患者入科时间与死亡率关联性的研究现状，在此基础上初步建立课题指标体系基本条目。(2)专家论证专家咨询ICU医生和护理专家各3人，经专家详细反复讨论后，确定研究对象的纳入和排除标准及具体搜集病例和进行分析的方法。(3)临床调查采用整群抽样，选择青岛大学附属医院综合ICU的患者进行回顾性病例分析。(4)临床调查研究数据整理与分析对临床数据结果进行统计资料整理与分析。5 青岛大学硕士学位论文(5)建议与对策将临床调查基础上所得结果进行描述性分析，从而形成医院管理人员及医护人员对降低ICU患者死亡率的建议。1．5资料收集与分析1．5．1样本及数据收集采用整群抽样，选择青岛大学附属医院综合ICU2001年1月1日--2012年12月31日收治的、首次从ICU入院及出院的患者。根据研究对象的纳入和排除标准、研究目的，共搜集1181例患者相关病例信息。1．5．2统计分析方法运用EXCEL建立数据库，将临床收集资料和数据进行EXCEL编码后录入，采用SPSSl7．0软件进行统计学分析，主要采用标准差、均数、百分比、x2检验等方法进行分析处理。尺O．05，为差异有统计学意义。1．5．3质量控制严格根据患者的纳入及排除标准，评估检查后，将患者资料数据进行登记和编码，录入数据前再次核查数据；双人录入，核对无误后行统计学分析。6 第2章研究对象与方法2．1研究对象选择青岛大学附属医院综合重症监护室(GICU)2001年1月1日一2012年12月31日收治的、首次从ICU入院及出院的患者。2．1．1纳入标准①年龄≥18岁。②符合危重疾病的诊断标准n引。③均采用内科综合治疗，措施主要为严密监护、抑酸、抑酶、抗感染、禁食、补液、营养及对症支持治疗。④APACHEII评分在11分至35分之间。2．1．2排除标准①入住ICU不足24h的患者，如术后周转以及在24h内死亡的患者。②自动放弃治疗的患者。③记录不全的患者。④再次入院的患者只记录第一次入院情况。2．2分组方法①APACHEIl评分分组根据APACHEII评分标准分别计算相应得分。收集APACHEII评分在11-、,35分的患者，根据评分结果分为5组(11～15分，16""20分，21--一25分，26～30分，31～35分)，排除疾病危重程度对预后的影响。⑦入科时间分组界定法定工作时间为周一到周五早上8：00到下午17：00；非法定工作时间为周一到周五下午17：01到第二天早上7：59，周六、周日全天以及节假日。在每个评分组内根据入科时间将患者分为法定工作时间入科组(对照组)及非法定工作时间入科组(观察组)H12．3研究工具及内容(1)研究工具危重患者APACHEII评分量表(见附录2)。7 青岛大学硕士学位论文(2)研究内容在文献回顾及专家咨询的基础上确定研究变量，在青医附院病案室收集纳入患者的人口学资料，疾病相关资料等指标，对入选研究对象进行APACHEII评分，根据APACHEII评分以5分阶进行分组，在每个评分组内根据入科时间将患者分为法定工作时间入科组(对照组)及非法定工作时间入科组(观察组)。统计每个APACHEII评分分组的总人数、死亡人数及存活人数，计算死亡率及观察组与对照组的比值比。对两组患者的研究变量进行统计分析。2．4资料收集方法通过回顾性病例分析，收集纳入研究对象的住院号、年龄、性别、入ICU原因、入ICU时间、住ICU天数、24h内APACHEII评分、诊断、结局(见附录1)。2．5统计学方法数据经双人核对并编码录入，核对无误后应用SPSSl7．0进行统计学分析。计量资料采用标准差、均数，计数资料采用百分比、X2检验。8 第3章结果3．1患者的一般资料(见表3．1)表3．1患者的一般资料(观察组n=537例，对照组n=644例)3．2APACHEIl评分各组危重患者观察组与对照组比较(见表3．2)表3．2APACHEII评分各组危重患者观察组与对照组比较(1181例)评分组观塞组盈腿组ORX2P叠活延圭金让延圭圣幽在活延亡金让延圭奎蚴11～15106i01160．0862135121470．08161．06130．0177>O．0516～20117371540．2403151421930．21761．13700．2498>O．0521～2577531300．4077110461560．29491．64603．98781，观察组比对照组死亡危险度高，死亡率高，但在11～15分及16～20分组中，X2检验显示P>0．05，无显著性差异。而在相对高分组21,--,25分，26一--30分及31～35分组，X2检验显示P20分时实际死亡率显著增高。江利东等人将两年死亡患者按APACHEII评分进行分组，分成<20分，21～30分，3t～40分以及>41分四个组。对在<20分以及21---'30分这两组的死亡患者在全科进行重点讨论。结果显示在死亡患者应用APACHEII评分，能够显著降低APACHEII评分较低患者的死亡，值得推广噜劓。熊杰等人APACHEll分值分为<15分，15～20分，>20分，进行分级护理，研究表明将APACHEII评分应用于指导ICU患者的分级护理，可显著提高医疗和护理质量晒1。因此，APACHEII评分系统可作为危重症患者病情评估的金标准乜引。本文应用APACHEII评分作为分组依据，以5分阶为一组，可排除疾病危重程度对死亡率的影响，控制组间可比性。本文结果表明，APACHEII评分较低组的患者，其病情危重程度较轻，预后较好，不同入ICU时间的影响较小；而APACHEII评分较高的患者，病情危重，预后较差，在非法定工作时间入ICU，死亡率相对于法定工作时间高。危重症患者的预后与其病情的危重程度密切相关，而进行早期及时的干预治疗能有效改善患者预后乜引。一些研究结果显示患者在医院的正常工作时间之外入ICU将大大增加患者的死亡率聃^2引。此项结论受到另外二些学者的质疑啪3，以上研究结果的不同可能受正常工作时间的不同界定、研究对象群体以及混杂因素的影响。国外专家关于ICU患者在非法定工作时间入科及在法定工作时间入科的死亡率的差异的相关研究较多‘30删，但是各研究对于两时间段的界定不同。本研究根据国内ICU的工作特点，界定工作时间为患者能接受有效监护及救治的时间，国内多数ICU为周-N周五早上8：00到下午17：00。界定非法定工作时间为节假日，周末及晚上，本研究界定非法定工作时间为周五下午17：01到第二天早上7：59，周六、周日全天以及节假日。在整个医疗活动中，不同的时间段内人员配备是不均衡的，在法定工作时间之内所有科室的工作岗位上都有工作人员，患者的诊断、检查及治疗方案的实施可随时进行。有利于患者得到及时有效的救治方案，缩短住院时间，提高救治10 青岛大学硕士学位论文效率。在非法定工作时间段中，仅有关键岗位上留有值班人员，一些非紧急事务的处理可以暂缓，相应的诊断检查及治疗方案的制定和实施都需要等法定工作时间完成，医疗护理人员配备相对工作时间少，对患者的监护也不如法定工作时间密切Ⅱ别。多种复杂因素影响ICU患者的预后，临床医生能否正确地对患者病情危重程度进行评估并及时转入ICU口引，夜间相关临床以及辅助科室能否与ICU医护人员密切合作也会影响到患者的诊疗效果和预后瞳71。当然ICU医护人员的工作质量也会影响患者的预后。事实上，医护人员的工作效率会随着时间而变化。生物钟效应使医护人员在夜间特别是午夜后的工作效率明显下降阳1。ICU是医院中救治危重患者最集中的医疗单元，患者病情随时会发生变化，监护及治疗任务重。在非法定工作时间入科的危重患者的诊疗计划不能及时与完善地制定与实施；医院其他医疗与辅助检查科室人员配备也较少，造成患者会诊及检查的延迟，医护人员工作效率低，可能导致高APACHEII评分的患者住院时间延长，甚至造成死亡率的增加呻3。针对高APACHEII评分的患者在非法定工作时间入科死亡率较高可采取以下对策：1-增加医院及ICU的人员配备：ICU医护人员的人数有严格的规定，专科医师的固定编制人数与床位比应为0．8-I：1以上，专科护士的固定编制人数与床位比应为2．5—3：1，应处于全院最高水平H引。但目前国内多数ICU并没有达到相应标准，应引起医院管理人员的重视，增加人员配备达到规定的医护床位比例。2．医护人员灵活派班：合理调配医疗护理人员可提高工作效率H“。在晚上、周末及节假日增加医疗及护理帮班，由高年资的医生及护士严格把关，增加机动人员，方便遇到特殊情况随时抽调人员进行抢救。医护人员应全力以赴，密切配合。可明显提高抢救速度和质量。研究提示ICU团队在非法定工作时间内组织结构合理的重要性，可有效缩短患者入院的延迟，改善患者的预后n引。3．确保器材及药品齐全：每日派专人检查抢救器材(如氧气、心电监护仪、呼吸机、吸引器等)，随时维护。药品用后应及时补充，保证抢救器材完好率为100％，尤其是在非法定工作时间的保证实施，以确保危重症患者救治时有充足的人力、物力资源投入抢救H引。4．采取相应的制度调整：对于非法定工作时间入科的高APACHEII评分的ICU患者，改变工作模式为24小时制后可有效降低患者住院周期及住院费用。但是对于小型的ICU或者收治病情较轻患者的ICU，这种24小时工作制度是否会降低患者住院时间及住院费用需要进一步的研究及衡量阻⋯。医院可针对非法定工作时间入住ICU的患者及时做出诊疗方案并加以实施，从而缩短患者的平均住院日，提高医疗效率瞳引。5．程序化管理：程序化管理是指对预计完成的工作制定周密的程序，并按照程序进行操作的管理模式。其重要作用是通过制定科学化的程序并严格实行，保证每 第4章讨论个环节的工作质量，进而提高工作效率H引。程序化管理可以提高医护人员的素质以及工作效率，避免差错事故的发生，有利于医疗护理质量的持续改进H51。6．促进多学科协作管理模式：多学科协作团队(MDT)的理念旨在将传统的个体经验性医疗模式转换为现代团队协作模式，通过发挥各个专科的技术特长从而解决重症监护病房的共性疑难问题，规范医务人员的医疗行为，制定全方位以及专业化的诊治策略，合理整合、配置医疗资源，以标准化的技术指导、人才培训和质量控制系统，来提高ICU的整体专业实力以及各亚专业学科的技术水平。重症医学MDT团队具有核心功能与执行部门相分离、组织结构网络化、医教研活动无界限、组织界限模糊化、资源的集成性、合作的契约性、运营的灵活性和组织的时效性等特征。通过MDT模式的构建，建立一套符合医院实际情况的重症医学的标准化程序与治疗模式，发挥相关专业及亚专业的协同功能，提升沟通水平，快速应急流程和人力资源优化的学科集聚优势，最终达到提高救治水平、规范医疗行为、降低管理成本以及提高医疗质量的作用‘删。7．ICU患者交接班的无缝化管理：计划和实施为患者提供连续服务和在医务人员之间进行协调传递的程序，保证患者在交接班后的连续性服务，实现无缝式管理，提高现有资源的使用效率m1。大大提高医疗和护理质量，保证患者的安全。综上所述，本研究应用APACHEII评分作为危重症患者病情评估的金标准，以5分段分组排除组内病情严重程度的影响，通过回顾性病例分析，经统计分析得出，高APACHEII评分的患者在非法定工作时间入ICU比在法定工作时间入科的患者死亡率高，应引起医院管理人员及临床医护人员的重视，通过增加人员配备，改变工作模式及灵活排班制度，严格和完善的人员管理制度，提高ICU医护人员的素质及工作效率，建立合理、制定严格的操作程序和设备保养规程以保证抢救器材完善等措施，以期降低ICU患者死亡率，提高ICU救治效率，进而提高医院的整体医疗水平。12 第5章小结5．1主要研究内容及结果本研究着眼于ICU患者入科时间与死亡率的关系及相关影响因素，在大量文献研究和专家咨询的基础上确定研究方法、研究工具、及研究变量。通过回顾性病例分析，研究两者之间的关系，结果显示APACHEII评分较低的患者，其病情危重程度较轻，预后较好，不同入ICU时间的影响较小；而APACHEII评分较高的患者，病情危重，预后较差，在非法定工作时间入ICU，死亡率相对于法定工作时间高。5．2课题的创新点将国内ICU根据工作特点，界定工作时间为法定工作时间及非法定工作时间，研究患者在两时间段入科死亡率的差异，分析了相关影响因素，并提出相应对策，为临床制定相应预防和干预措施提供了理论依据，对提高ICU患者生存质量，改善预后具有重要临床意义。5．3研究局限性及对未来研究的建议(1)由于时间和研究地点的客观条件限制，本研究仅针对青医附院本部院区综合ICU在2001--2012年收治的、首次从ICU入院及出院的患者，且ICU患者病情危重，多病种并存，导致混杂因素较多，难以全部排除，希望今后扩大研究范围进行更广泛的全面调查，使结果更具有代表性。(2)本研究针对ICU患者由于入科时间不同造成的死亡率的差异提出相应对策，但由于时间限制，未对相应措施其效果进行临床观察研究，希望今后进一步完善此项研究，以期提高ICU救治效率。13 参考文献王育珊，刘德新．目前我国ICU患者入住的标准是否过于宽泛[J]．医学与哲学(临床决策论坛版)，2006，5，27(5)，26—27[2]张冰．ICU院内感染控制的护理管理[J]．中国社区医师，2011，(13)9：241．[3]彭治国．影响危重病患者预后的相关因素分析[J]．中国现代医生，2012，1，[4]田新玉，胡牧．入院时间、新技术、信息检索系统对平均住院日影响分析理，2009，10，29(10)：33—34．[5]PilcherDV，DukeGJ，intensivecareincreasesCare，2007，8，35(4)：477—485GeorgeC，therisk50(3)：64—65．[J]．中国医院管BaileyMJ，HartG．After—hoursdischargefromofreadmissionanddeath[J]．AnaesthIntensive[6]AriUusaro，AarnoKariEsko，Ruokonen．TheeffectsofICUadmissionanddischargetimesonmortalityinFinland[J]．IntensiveCareMed，2003，29：2144—2148．[7]LauplandKB，ShahporiR，KirkpatrickAW,eta1．Hospitalmortalityamongadultsadmittedtoanddischargedfromintensivecareonweekendsandevenings[J]．JournalofCriticalCare，2008，23：317—324．[8]Kuijsten姒，BrinkmanS，MeynaarIA，eta1．HospitalmortalityiSassociatedwithICUadmissiontime[J]．IntensiveCareMed，2010，10，36(10)：1765—1771．[9]BellCM，RedelmeierDA．Mortalityamongpatientsadmittedtohospitalsonweekendsascomparedwithweekdays[J]．NEnglJMed．2001，8，30，345(9)：663—668．[10]LauplandKB，BallCG。KirkpatrickAW，eta1．Hospitalmortalityamongmajortraumavictimsadmittedonweekendsandevenings：acohortstudy[J]．JTraumaManagOutcomes，2009，7，27(3)：8[ii]LauplandKB，MissetB，SouweineB，eta1．MortalityassociatedwithtimingofadmissiontoanddischargefromICU：aretrospectivecohortStudy[J]．BMCHealthServRes，2011，11，24(11)：321．[12]CavallazziR，MarikPE，HiraniA，eta1．AssociationbetweentimeofadmissiontotheICUandmortality：asystematicreviewandmeta—analysis[J]．Chest．2010Jul，138(1)：68—75．[13]CardosoLT，GrionCM，MatsuoT，eta1．Impactofdelayedadmissiontointensiveunitsonmortalityofcriticallyi11patients：acohortStudyCare，2011，15(1)：R28．14CareCrit 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综述IcU患者入科时间与死亡率关联性研究进展摘要：ICU是重症医学科的临床基地，它对由于各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍导致危及生命或具有潜在的高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的监护和救治技术，是医院集中监护和救治急危重症患者的专业科室n3。因入住ICU的患者病情危重，复杂，进展迅速，医疗干预多等特殊的疾病特点，其死亡率在整个医疗体系中一直位于前列。如何采取有效措旌来降低ICU死亡率是体现一个医院医疗水平的关键。因此影响ICU死亡率的因素以及如何针对这些因素对症处理一直是研究的热点，如原发疾病与治疗量、感染、环境因素、患者心理状态、医源性因素等等。但是入科时间与死亡率的相关性较少引起关注。国外已有学者对此进行了相关研究，证明对于ICU患者，入科时间不同，死亡率确实存在差异，但也有学者研究表明，二者没有显著性差异。然而此研究在国内并没有引起关注，相关研究甚少。本文旨在综述ICU患者入科时间的不同与死亡率的关系，并对相关影响因素进行讨论。关键词：ICU，入科时间，死亡率ICU的特点20世纪60年代末，综合应用现代医学的最新监护及救治手段、整体地对急危重患者进行治疗的临床医学一危重病医学诞生。危重病医学是临床医学中最复杂多变的学科，病因学具有多变性，需要整合多学科的理念与理论为患者提供最佳的加强医疗服务。ICU医护人员人数有严格的规定，专职医师固定编制人数与床位比为0．8—1：l以上，专科护士的固定编制人数与床位比为2．5—3：l，应处于全院最高水平。配备的人员也有严格的要求，医师需经过严格的专业理论与技术培训，具备重症医学的相关理论知识，掌握重要脏器和系统相关的生理、病理及病理生理学知识、相关的药理学和伦理学知识。护士必须通过严格的专业培训，熟练掌握重症监护基本理论和技能，经过严格的考核合格后才能独立上岗。ICU具有先进的诊断、监护与治疗技术与设备，包括心电血压氧饱和度监测、连续性血流动力学监测、心电图机、血气分析仪、除颤仪、体外起搏器、心输出量监测、机械通气、血液净化仪和纤维支气管镜，心肺复苏抢救装备车，及电子升降温设备等。可对病情进行连续、动态的监测，并通过有效的干预措施，为危重症患者提供规范的以及高质量的生命支持，进而改善生存质量。ICU患者的生命支持救治水平，可直接反映医院的综合救治能力，体现医院的整体医疗水平，是现代化医院的重要标志n3。但是由于收治的都是危重病患者，通常都有多器官功能障碍，病情重、变化快、需要医护配合进行干预的措施多、患者自理能力差，与医院的其他科室相比，死亡率仍然较高。国内外已18 青岛大学硕士学位论文有不少学者对ICU患者死亡率的相关因素进行了研究。Icu患者死亡率相关因素研究ICU患者死亡率相对于其他科室一直居高不下，相关影响因素也一直是国内外研究的热点。危急医学的发展使得严重疾病及创伤的患者存活的可能性大大提高，然而这些危重症患者需要大量的医疗资源，因此预后具有不确定性，死亡率相对较高。ChenYC，LinSF等人通过对所在教学医院ICU收治的患者进行了6个月的前瞻性观察研究来探讨可控的死亡相关性危险因素。纳入的患者为此期间内入住ICU超过48]J,时的342名成年患者，控制入院条件、疾病严重程度评分以及医疗干预等因素来减少组间差异性后，得出SIRS、TISS评分、APACHEII评分、肠外营养、院内念珠菌感染等因素都是ICU患者死亡率的独立危险因素嘲。还有不少学者对死亡率相关因素进行了研究，表明医疗护理质量、综合干预措施、远距离医学等新兴科学技术的发展、感染、患者机体的水电解质、酸碱代谢紊乱，如乳酸水平、肌钙蛋白水平、低血糖、低血磷、血钾水平、酸中毒等，SOFA评分以及严重的并发症，如DIC和MODS等等都与ICU患者的死亡率密切相关。关键∞3对310例ICU治疗的患者连续进行9个月的前瞻性研究，收集这些患者进入和转出ICU前的GCS分数、APACHEII评分和SAPS一1I评分，每天计算TISS一76分数，进而评价患者的治疗需要和治疗量。待患者转入普通病房后记录其ICU和ICU后死亡率。结果显示20％和10％的患者分别在ICU住院期间和转出ICU后死亡。ICU后死亡率主要涉及那些在ICU住院期间严重度评分难以好转和仍有治疗需要的患者。SimonsK等人甚至发现ICU患者接受的光照不同，预后也不同。而且患者的谵妄状态也是死亡率的一个相关因素H1。但是，患者病情的危重程度与死亡率密切相关。国外关于lcu患者入科时间与死亡率的相关研究医院24小时为患者服务，但有法定的正常工作时间和非工作时间的区分。工作时间之内所有科室的工作岗位上都有工作人员。患者的检查、诊断以及治疗方案的实施可以随时进行。工作时间之#L贝tJ仅有关键岗位上留有值班人员，一些非紧急事务的处理可以暂缓。患者在工作时间之外或节假日期间入院，相应的诊断检查、治疗方案的制定和实施都需要等正常工作时间完成，导致病人住院时间延长，增加平均住院日，甚至造成死亡率的增加口1。国外专家关于ICU患者在非法定工作时间入科及在法定工作时间入科的死亡率的差异的相关研究较多呻1“。D．V．PILCHER等人通过对从ICU出院的76690名存活患者进行跟踪随访，发现在非工作时间出院的患者，再次入院的几率以及死亡率都较在工作时间出院的患者高。在凌晨3点与4点之间出院的患者，其再次入院的机率以及死亡率最高。在冬季，非工作时间出院的患者增加。多因素分析表明，非工作时间出院预示着患者死亡率的增加。随着此比例的增加，患者死亡率也大大增加。因此，ICU的患者在非19 综述工作时间出院与患者的死亡危险性以及再入院的几率都密切相关n4|。由此可知ICU的患者都是危重病患者，由于其特殊性，在非工作时间出院可能各方面准备不是很完善，并不能保证患者以好转或痊愈的状态出院，很多情况下是因为患者病情危重，预后差，家属自动放弃治疗或自动出院。因此死亡率及再入院的机会就大大提高。因此时间是一个与患者死亡率密切相关的因素。CPAIMM．BELL等人针对加拿大安大略湖1988年到1997年急诊室收治的3，789，917名患者，筛选三种急性的疾病：急性会厌炎，腹主动脉瘤破裂，肺栓塞以及3种可控制的疾病，心肌梗死，脑出血，急性髋部骨折的患者进行分组，分别比较周末入院的患者与工作日入院的患者住院期间的死亡率，结果显示急性会厌炎，腹主动脉动脉瘤破裂以及肺栓塞的患者周末入院的死亡率要高于工作日。而对于3种可控制的疾病，周末入院的患者与工作日入院的患者死亡率没有显著性差异。因此，患有严重疾病的患者，周末入院更有可能死于医院。这可能与周末医院工作人员配备较少有关u⋯。AriUusaro等人对1998年1月N2001年6月期间的123134名急诊收治的患者进行了队列研究，将周末定义为周五的16：ooN周日的24：00，非工作时间为周-N周五的16：ooN08：00。结果显示，在患者疾病严重程度、接受的医疗护理条件一致的情况下，在周末、傍晚及晚上ICIJ收治的患者，死亡率相对较高，出院时间与死亡率没有显著相关性。这项研究对于ICU服务的改进有提示意义n引。新加坡的EamestA等人在2005年研究了病人入院时间对平均住院日的影响。认为病人在周末或工作时间之外入院会导致临床治疗的延迟。继而导致住院时间延长。结果显示：公众假期前夕、下午或工作时间之外入院的病人住院时间较长。在周五、周六、周日入院的病人平均住院时间比其他工作日入院者的平均住院时间长0-3天。可能与非工作时间入院的患者得不到及时的治疗方案或检查方案的实旅有关。因此解决这一瓶颈有利于缩短平均住院日。医院可以根据需要调整病人的入院时间，或针对非工作时间入院的病人及时做出诊疗方案并加以实施，来缩短病人住院后的等候时间，从而缩短平均住院日，提高医疗效率n羽。KevinB．Laupland等人从2000—2006年间对加拿大阿尔伯塔省的卡尔加里社区ICU所有成年患者进行研究，将工作日定义为周一到周五上午8：00到下午5：59，非工作日定义为周六周日全天以及周一到周五晚上6：00到第二天早上7：59，比较入住ICU的患者在这两个时间段入院或出院的死亡率。结果显示：相对于白天，在晚上入院或出院的患者，死亡率要高。在周末入院但不在周末出院的患者，比工作日出入院的患者死亡率高。应用Logistic回归分析控制混杂变量之后，发现在工作日入院与出院的患者死亡率没有显著性差异。但是在晚上入院与出院的患者，死亡率相对增高。因此，我们需要进一步的研究来证明ICU在下班时间是否在医疗护理上 青岛大学硕士学位论文有不连续性而导致患者死亡率相对较高n71。医院的下班时间医疗活动可能会出现不连续性。KevinBLaupland，ChadGBall等人通过对2002年4月1日N2006年3月31日在卡尔加里社区四大主要收治危重患者的医院中收治的重大创伤的患者进行了队列研究，将周末定义为周六及周日全天，傍晚定义为18：00至U22：59，夜晚定义为23：ooN07：59。来探讨是否在傍晚、夜晚、周末收治的重大创伤的患者的死亡率高于平时。研究总共统计了四千名患者，其中2901名为男性，平均年龄为39．5岁，平均创伤严重度评分为20分，35％的患者是周末收入院的，30％的患者是在傍晚收入院的，另外36％是在夜晚收治的。其中有3106名患者是在非工作时间收入院的，结果显示，在周末、傍晚、夜晚收入院的重大创伤患者的死亡率与白天收入院的患者没有显著性差异。应用多变量Logistic回归模型来评估患者住院时死亡率的相关影响因素，最终发现在卡尔加里，可能是由于急诊体系的完善，在周末、傍晚、或夜晚入院的患者，时间因素并没有增加患者的死亡率及预后的严重程度u引。HansA．J．M．Kuijsten等人通过对2002年1月一2009年1月期间入住DutchnationalICUregistry(NationalIntensiveCareEvaluation，NICE)的149894名患者的入院时间进行分类，将周一到周五8：00—22：00以及周末9：00—18：00定义为工作时间，将周六00：ooN周日24：00定义为周末，应用APACHEII评分对死亡率进行校正，将患者分为三种逻辑回归模型，模型1是比较工作时间与工作时间以外时间入院患者的死亡率，模型2是工作日与周末死亡率的比较，模型3是周-N周五之间死亡率的比较。通过病例采集，整理归纳，统计分析，结果显示各个时间入院的患者其死亡率有所变化，但是在非工作时间始终要比工作时间高。从周--N周四入院的患者死亡率没有显著性差异，但在周五入院的患者死亡率稍有增长。然而某些混杂因素可能仍有影响，仍需要更深入的研究来进一步解释u91。尽管ICU患者在下班时间，包括周末及晚上入院与死亡率的关系已经是危重症研究的热点，但是从ICU出院的患者的出院时间与预后的关系却很少有人研究。KevinBLaupland，BenoitMisse等人通过回顾性队列研究来评估ICU患者的入院时间及出院时间与死亡率的关系，并对相关死亡因素进行讨论。纳入的研究对象为2006年1月到2010年11月在法国局部地区入住ICU的成年患者。在7380名研究对象中，61％的患者为男性，平均年龄为62岁，平均SAPSII评分为40分，在周末(包括周六及周日)入院的患者有1708名，在夜晚(18：00—7：59)入院的患者有3855名，在从ICU出院的5992名存活者中，903名是在周末出院的，659名是在晚上出院的，运用Logistic回归分析对混杂因素进行控制，结果显示在非工作时间入院患者的死亡率与在工作日入院的患者并没有显著性差异。然而，在晚上出院的患者死亡率却大大提高。因此患者在晚上出院大大提高了死亡的危险性，我们需要进21 综述一步研究是否减少晚上出院患者的数量可以改善预后业01。如果ICU的床位不足以接收需要重症监护的患者，那么有些患者就需要延迟入院。LucienneTQCardoso，CintiaMCGrion等人对此进行了队列研究，收集了从2005年1月到12月入住ICU的患者，将住院患者分为立即入院组和延迟入院组，混杂因素包括年龄、性别、初始住院病房，需入住ICU的诊断，所患相关疾病、APACHEII评分、医疗干预措施、序贯性器官衰竭(SOFA)评分等。在纳入的401名患者中，125名患者立即入院，276名患者延迟入院，延迟入院的患者死亡率明显高于立即入院的患者，而且延迟的时间越长，死亡率越高。结果表明，ICU患者入院时间与预后密切相关，入院越及时，预后越好乜¨。一个医院的医疗水平如何直接影响到患者疾病的预后情况，因此ICU的设备及组织结构、人员的配备直接关系到危重患者的恢复。RodrigoCavallazzi等人对有关入院时间与死亡率关系的相关文献进行了系统综述和Meta分析，研究提取特征包括出版日期，研究设计，国家，研究人群、时间因素(周末或夜班)，病情严重程度调整工具和结果等。结果表明，在周末入院的ICU患者死亡率较高，在晚上入院的患者死亡率并没有明显增加。这与大多数医院在周末人员配备较少，对患者的监护也不如平日密切有关瞄⋯。RiteshBanerjee，JamesM．Naessens等人将医院ICU的上班模式从按需安排改为244'时强制在医院的制度，选择在2005年1月1日之前入院并在2006年12月31日之前出院的患者，排除经历了两种工作模式的患者。根据患者的APACHEIII评分及患者是白天或者是晚上入院进行分层，将每个患者从入院到出院的总费用进行统计，应用简单线性回归模型进行分析，结果显示APACHEIII评分最高的患者在晚上(即从晚上7点到第二天早上7点)入院时，在工作模式变化之后的费用要低于变化之前的费用。其他APACHEIII评分水平的患者在工作模式变化前后总住院费用没有显著性差异。最终得出结论，对于晚上入院的病情最严重的ICU患者，改变工作模式为24zJ、时强制制度后可有效降低患者住院周期及住院费用。但是对于小型的ICU或者收治病情较轻患者的ICU，这种24小时工作制度是否会降低患者住院时间及住院费用需要进一步的研究及衡量∞1。由于危重症监护能力的不足，包括设备及人员配备等的不足，患者可能没有完全达到出院标准就被迫于周末出院。这是否会导致患者死亡率及再入院率的增加结论并不明确。N．OBEL，J．SCHIERBECK，PEDERSEN等人在教学医院对此进行了研究。研究对象为2001年1月1日至U2005年12月31日首次入院并且存活出院的患者，将其分为周末出院组，即周五0点到周六24点，和非周末出院组，即从周日到周四。对纳入对象进行追踪调查，直至出现死亡或再入院的情况。最终周末出院组有228人，非周末出院组有555人，运用Kaplan曲线分析和Cox回归分析进行生存分析及风险比率估计。 青岛大学硕士学位论文结果显示：在周末出院的患者相对于非周末出院的患者死亡率高，但在患者出院两年后便没有显著性差异。因此，患者在未完全达到出院标准时在周末出院会导致患者死亡率及再入院率的增高乜们。收入ICU的患者早期治疗的优化以及医务人员团队的组织结构是至关重要的。BisbalM，PaulyV等人对在2000年3月至U2010年4月收入ICU的3540名患者进行了回顾性观察研究。根据入院时间将患者分为上午入院组及非上午入院组。规定上午时间为上午8：ooN下午12：59，比较两组的死亡率。发现583名上午入院的患者年龄大于且疾病危重程度重于非上午组，死亡率也相对较高，因此上午入院并不是患者死亡的独立因素。这也提示ICU团队在这个时间段组织结构合理的重要性。我们也需要进一步研究是否晚上需要特定的医疗团队来避免患者入院的延迟，从而改善患者的预后‘251。另外，《胸部》杂志刊登美国Mayo医院Afesa的研究结果显示：上午查房时收入ICU的患者往往病情更重，死亡率更高。Afessa等分析了49844例ICU患者的资料，其中3580例(7．2％)在上午查房时被收入ICU，这些患者的病情往往比下午(非查房时间)入ICU患者更重，ICU内及院内死亡率更高。研究者建议医院管理者适当安排医疗活动，保证全天不要出现断档，尤其是教学医院。医护人员应当处理好医疗和带教之间的关系，这对于改善查房时收入ICU患者的预后尤为重要口引。由此也说明患者入住ICU的时机也是很重要的，甚至直接与疾病的预后相关。国内关于患者入院时间与死亡率的相关研究徐万忠等人定义患者入ICU时间段，工作日为周一00：00一周五24：00，周末及节假日为周六00：00一周日24：00和(或)节假日00：00—24：00；日间为08．O卜20．00，夜间为2O：00一次日08：00，所有患者根据入ICU的时间分别纳入工作日组和周末节假日组，日间组和夜间组，研究显示，患者夜间入ICU的病死率明显高于日间入ICU病死率。工作日和周末节假日入ICU的病死率差异无统计学意义。提示临床医生应该正确评估病情，及早将危重病患者转入ICU监护治疗，并与ICU医护人员紧密合作；合理安排夜间ICU医护人员结构，提高工作质量，以降低危重病患者的病死率乜”。北京市解放军261医院刘纳、张宏等人提出发病季节分布的概念，运用圆形分布法对2005年一2010年收治的3384例骨折患者的发生时间进行统计分析进而探讨骨折发生的季节性特征。结果显示骨折发生高峰时间存在季节性集中趋势，理论高峰日为8月13日，按季节应为夏末秋初。因此骨折的发生存在季节性集中趋势乜81。华中科技大学严华、潘铁成等人提出ICU时间的观念，收集食管癌切除术后患者的资料，按入院时间分为预处理组和常规组，比较两组术后的治疗效果。结果显示预处理组相对于常规组在术后死亡率以及ICU时间均显著降低，差异有显著性瞳引。23 综述讨论ICU作为医院收治危重病患者的科室，代表了整个医院的医疗水平，是全院工作的核心。尽管其人员配备最齐全，医疗设备最先进，医务人员需掌握的知识最全面，但是由于收治患者病情重，进展快，医疗干预多，死亡率也居于全院前列。因此怎样采取措施降低ICU死亡率是全院的工作重点之一。近年来，对ICU患者死亡率相关因素是国内外的研究热点，但是入院时间对死亡率的影响研究相对较少。在整个医疗活动中，在不同的时间内人员配备是不均衡的，主要表现在正常工作时间及非工作时间的区别。国外学者通常界定非工作时间为节假日，周末及晚上，在这些时间段中，医院的医疗护理人员配备相对工作时间少，甚至有些检查、治疗不能及时进行，多数研究表明，在此时间段内收入ICU的患者相对于工作时间入院的患者死亡率及再入院率都较高。也有学者研究表明，二者没有显著区别。因此，是否存在差异还需要进一步研究。国内外医院的体制存在差异，然而国内相关研究较少，只是零散的对某种病种的研究，关于工作时间及非工作时间入院的患者的死亡率甚少提及，尤其是关于ICU患者的研究几乎是空白。但是各医院ICU的人员配备在不同时间确实存在差异，工作时间人员较齐备，各种检查治疗也较及时。这种差异是否会对患者的死亡率造成影响，值得进一步研究，以填补国内关于ICU患者入院时间与死亡率相关性研究的空白，引起相关医院管理者及医务人员的重视，并为积极采取相应措施，如加强医院医务人员的配备，尤其是非工作时间，更改ICU医务人员的工作制度、加强医院ICU的体制改革等，以期降低ICU患者的死亡率，进而提高医院的整体医疗水平提供参考依据。另外一些特殊时间，如查房时，上午以及ICU患者出院时间与死亡率的关系也值得进一步研究。24 综述参考文献参考文献[1]邓小明，李文志，曾因明．危重病医学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，201l：360—364[2]ChenYC，LinSF，LiuCJ，eta1．RiskfactorsforICUmortalityincriticallyillpatients[J]．JFonnosMedAssoc，2001，10，100(10)：656—661．[3]关键．疾病严重度和治疗量对ICU后死亡率的影响[J]．德国医学，2001，18(2)．[4]SimonsK，vandenBoogaardM，SlooterA，eta1．InfluenceofpriorsunlightexposureonICUmortality—doesdeliriumplayarole[J]．CritCare，2012，11，16，16(6)：462．[5]田新玉，胡牧．入院时间、新技术、信息检索系统对平均住院日影响分析[J]．中国医院管理，2009，lO，29(10)：33—34．[6]BarnettM7，KaboliPJ，SirioCA，eta1．Dayoftheweekofintensivecareadmissionandpatientoutcomes：amultisiteregionalevaluation[J]．MedCare，2002，40：530—539[7]WunschH，MapstoneJ，BradyT，eta1．Hospitalmortalityassociatedwithdayandtimeofadmissiontointensivecareunits[J]．IntensiveCareMed，2004，30：895—901．[8]ArahiY，AlshimemeriA，TaherS．Weekendandweeoutcomeofweekdayadmissionstoanintensivecarecoverage[J]．CritCareMed，2006，34：605—611．[9]LuytCE，CombesA，AegerterP，eta1．MortalitycareunitsduringweekdaydayshiftscomparedMed，2007，35：3—1lknighunitamongwithtadmissionshavethesamewithonsiteintensivistpatientsadmittedtointensiveoffhours[J]．CritCare[10]SheuCC，TsaiJR，HungJY，eta1．Admissiontimeandoutcomesofpatientsinamedicalintensivecareunit[J]．KaohsiungJMedSci，2007，23：395—404．[11]MeynaarIA，vanderSpoeljI，RommesJH，eta1．Offhourintensivist—ledICUisnotassociatedwithincreasedmortality[J]．13：R84．[12]MoralesIJpatientsadmitted858—863．PetersSG，atnighttoAfessaB．HospitaltheintensivecareadmissionCritCare，toan2009，mortalityrateandlengthofstayinunit[J]．CritCareMed，2003，31：[13]UusaroA，KariA，RuokonenE．TheeffectsofICUadmissionanddischargetimesonmortalityinFinland[J]．IntensiveCareMed，2003，29：2144—2148．[14]PilcherDV，DukeGJ，GeorgeC，eta1．After—hoursdischargefromintensivecareincreasestheriskofreadmissionanddeath[J]．AnaesthIntensive 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青岛大学硕士学位论文附录2-APACHEII评分系统危重病人APACHEII评分表姓名：床号：住院号：时间：年月日评分者P哕’嚣口-黧6≯叽允55喇口3允65-74口P|B．有严重器官系统功能不非手术或择期手术后口2分不能手术或急诊手术后口5分B记分全或免疫损害无上述情况口0分GCS评分6分5分4分3分2分1分i．睁眼反口自动睁眼口呼唤睁眼口刺疼睁眼口不能睁眼应2．语言反口回答切题口回答不切口答非所问口只能发音口不能言应题语3．运动反口按吩咐动口刺疼能定口刺疼能躲口刺疼肢体屈口刺疼肢体伸口不能活应作位避曲展动GCS积分=1+2+3项目分值相加C．积分=15—GCS分值DD．生理指标记分+4+3+2+1O+1+2+3+41．体温(腋≥4139-40．938．5-38．36-38．434-35．32-33．930-31．9≤29下℃)9．92．平均血压≥16130-1591i0-1270-10950-69≤49(肌nHg)O93．心率(次／≥18140-179110-1370-10955—6940-54≤39分)09 附录4．呼吸频率≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5‘(次／分)5．PaO(mmag)>7061-7055-60<55(Fi02<5096)A—aD02(Fi02>50％)≥500350-499200-34<20096．动脉血PH≥7．7．6—7．67．5—7．57．33—7．7．25-7．37．15-7．2<血清HC037949247．15(retool／L)(无血气时用)≥5241-51．932—40．923-31．918-21．915-17．9<157．血清Na≥18160-179155—15150一154130—149120—129111—119≤11(mmol／L)090B．血清K≥76-6．95．5—5．93．5-5．43-3．42．5—2．9<(mmol／L)2．59．血清肌酐≥3．2-3．41．5-10．6-1．4