医疗技术临床应用管理办法 - 西京医院.doc

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1、附件2军队医疗机构医疗技术临床应用申请书技术名称：技术类别：　1.一类□2.二类□3.三类□技术负责人：申请单位：　　　　　　　　　　　　　军区级单位：申请日期：　　　年　　　月　　　日总后勤部卫生部制二○一○年月22项目名称适应证禁忌证开展科室医疗技术项目负责人姓名　性别　年龄　技术职务　技术级别　最高学历　导师资格1.博士生导师；2.硕士生导师；3.否学术任职主要学习经历承担课题获奖成果与该项目相关的学习或研究经历主要技术人员总人数：　人正高：　　人副高：　　人中级：　　人初级：　　人博士：　　人硕士：　　人本科：　　人其他：　　人姓名性别出生年月职称学历专业22开展该技术所需主要

2、设备设备名称及型号产地台（件）价格购买时间或启用时间质量等级开展该技术所需主要设施（实验室布局、人员物品进出流程、无菌控制条件）注：质量等级填写一级、二级、三级和四级。一级指性能优良，运转正常，使用时间未超过规定使用年限的1/4；二级指性能良好，运转基本正常，使用时间未超过规定使用年限的1/2；三级指性能良好，运转不够稳定，使用时间未超过规定使用年限的3/4；四级指性能尚满足使用要求，已接近或超过规定使用年限的。22国外开展情况国内开展情况医疗需求安全性有效性先进性社会伦理适应性社会军事经济效益对现有技术、人体健康和环境影响22申请单位研究工作基础技术方案技术操作规程质量控制措施技术风

3、险及应急处置方案疗效判定标准22医疗机构科委会意见（盖章）年　　月　　日医疗机构伦理委员会意见（盖章）年　　月　　日医疗机构意见（盖章）年　　月　　日军区级单位后勤（联勤）机关卫生部门意见（盖章）年　　月　　日总后勤部卫生部意见（盖章）年　　月　　日2222