北京市战略性新兴产业孵育基地申报书.doc

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1、档案编号：北京市战略性新兴产业孵育基地申报书（2011年度）申报单位名称：重点服务专业技术领域：所在区县及园区：申报日期：北京市科学技术委员会制二〇一一年九月-14-申报单位基本信息单位名称单位资质□市级专业孵化基地□国家级科技企业孵化器□市级大学科技园□国家级大学科技园□国家级高新技术产业化基地重点服务专业技术领域（不超过两个）□新一代信息技术□生物□新材料□新能源□新能源汽车□节能环保□航空航天□高端装备制造注册地所属区县所在高技术开发区注册时间注册资金（万元）工商注册号税务登记号法人代表总经理（

2、主任）上级主管单位名称单位类型□企业（股份有限、有限责任）□事业（全额拨款、差额拨款、自筹自支）单位地址邮政编码单位传真联系人联系电话/手机电子邮箱服务基础、能力及孵化成效管理人员总数大专以上管理人员数孵化或种子资金（万元）累计毕业企业总数入驻企业总数上年度毕业企业数在孵企业总数总面积（平方米）重点服务专业技术领域在孵企业数重点服务专业技术领域入驻企业数上年度科技条件平台建设或资源整合投入（万元）上年度服务在孵企业成功融资家数上年度成功投资的在孵企业家数上年度获得其他专业服务的企业家数累计产出上市企业

3、总数累计吸引“高端人才”人数入驻企业上年度总收入（万元）入驻企业上年度缴纳税收总数（万元）入驻企业上年度就业总数入驻企业上年度获得的知识产权数-14-一、单位简介二、孵化面积(使用权(自有、租用、合作、无偿)，注册地址，孵化面积，共享空间，场地布局等)三、管理团队(介绍主要负责人及2-3位业务骨干的年龄、性别、工作履历、主要业绩)四、孵育基地建设情况及发展规划五、专业服务能力建设及专业服务开展(包括科技条件、技术转移、专业投融资、市场推广等方面专业能力建设及为企业开展专业服务的情况。)-14-六、科技

4、资源聚集(自身科技条件平台软硬件建设情况、与高校院所或企业等机构在科技资源方面的合作情况、近三年来平台建设或资源整合方面的投入及增长情况、平台对企业的服务情况等)七、孵化或种子资金运作（为在孵企业进行投资或提供融资担保服务的情况，提供上年度3个以上为在孵企业成功融资案例及1个以上成功投资在孵企业的案例）八、成功毕业企业（如上市企业）孵化案例九、运营状况（近三年收入结构分析，即服务收入及其占总收入比重、年增长率、相关分析）十、经营模式及特色-14-十一、执行期内(自申报日期起一年内)申报单位建设孵育基地

5、的任务目标、考核指标、计划进度及资金预算(围绕孵育基地建设，主要包括两方面，一方面是申报单位提升专业能力、开展专业服务，另一方面是促进战略性新兴产业培育项目实施。计划进度可按季度进行描述。)1、任务目标2、考核指标3、计划进度4、资金预算-14-十二、申报单位之前未获得过市财政科技经费支持的战略性新兴产业培育项目汇总表单位：万元序号项目名称所属领域是否在京转化及产业化计划总投资申请市财政科技经费其他资金来源执行期指标项目所属企业名称国家财政支持市财政支持社会资本投资技术创新经济效益注：“其他资金来源”

6、中的“市财政支持”是指除市财政科技经费之外的市财政经费。本表中所列项目需填写《北京市战略性新兴产业培育项目实施方案》。-14-十三、申报单位之前获得过市财政科技经费支持的战略性新兴产业培育项目汇总表单位：万元序号项目名称所属领域是否在京转化及产业化获得的市财政科技经费其他资金来源项目所属企业名称支持额度支持类别支持时间国家财政市财政社会资本注：本表用于判断申报单位入驻企业的技术创新能力。“支持类别”可填写如“北京市科技型中小企业创新资金”等类别。“其他资金来源”中的“市财政”是指除市财政科技经费之外的

7、市财政经费。本表中所列项目无需填写《北京市战略性新兴产业培育项目实施方案》。-14-十四、申报单位所有入驻企业信息表单位：万元、平方米序号企业名称工商注册号税务登记号入驻房号面积注册资金上年度收入所属领域入驻时间联系人联系电话-14-十五、天使投资、风险投资或其他社会资本投资的入驻企业信息表单位：万元（不含申报单位自身或其上级单位投资的企业）序号企业名称工商注册号税务登记号注册资金所属领域获投资额投资时间出资机构名称（个人）企业联系人联系电话-14-十六、申报单位或其上级单位投资的入驻企业信息表单位：

8、万元（上级单位投资请在备注中注明“上级单位”）序号企业名称工商注册号税务登记号注册资金所属领域投资额投资时间申报单位(或上级单位)累计投资收益企业联系人联系电话备注-14-十七、申报单位近三年累计毕业企业名录单位：万元序号企业名称核心知识产权情况毕业时年收入入孵时间毕业时间入驻房号企业联系人联系电话毕业去向类型编号注：根据《科技企业孵化器认定和管理办法》规定，毕业企业应具备以下条件中至少两条：1）有自主知识产权；2）连续2年营业收入累计超过1000万元；