【5A版】中国帕金森病治疗指南(2018).ppt

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9/10/20211中国帕金森病治疗指南（第三版，2014）神经内科9/10/2021 帕金森病(Parkinson’sDisease)常见中老年神经系统退行性、致残性疾病。是黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变。临床表现有显著特征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状65岁以上人群总体患病率为1.7%，并随年龄增长而升高。9/10/202129/10/2021 治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）9/10/202139/10/2021 一、综合治疗每一例PD患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗。药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理。药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。只能改善患者症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。9/10/202149/10/2021 治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）9/10/202159/10/2021 二、用药原则目标：有效缓解症状、提高工作能力、改善生活质量。提倡：早期诊断、早期治疗，改善症状，可能会达到延缓疾病进展。基本原则：坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求“尽可能以小剂量达到满意临床效果”，避免或降低运动并发症(异动症)发生率。临床应用强调：个体化。特别注意：药物治疗(左旋多巴)时不能突然停药，避免发生撤药恶性综合征。9/10/202169/10/2021 PD病程分期-HOEHN&YAHR9/10/202170级:无疾病体征1级:单侧肢体症状1.5级:单侧肢体＋躯干症状2级:双侧肢体症状，无平衡障碍2.5级:轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复3级:轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力4级:严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立5级:病人限制在轮椅或床上，需人照料早期中晚期9/10/2021 一、早期PD治疗运动功能障碍一旦发生，随着时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。早期诊断，应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键。分为非药物治疗（认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。9/10/202189/10/2021 一、早期PD治疗（续）初期多单药治疗，也可采用优化小剂量多种药物（多靶点）联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低。药物治疗包括疾病修饰治疗和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善症状外，部分兼有一定的疾病修饰作用可能有疾病修饰作用药物：单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂：司来吉兰+维生素E、雷沙吉兰多巴胺受体(DR)激动剂：普拉克索、罗匹尼罗大剂量(1200mg/d)辅酶Q109/10/202199/10/2021 （一）首选药物原则2021/9/10109/10/2021 各种代表药物1.抗胆碱能药：苯海索2.金刚烷胺3.复方左旋多巴：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴4.DR激动剂：普拉克索5.MAO-B抑制剂：司来吉兰（常释剂和口崩剂）、雷沙吉兰6.COMT抑制剂：恩托卡朋、托卡朋9/10/2021 （一）首选药物原则（续）早发型患者不伴有智能减退①DR激动剂②MAO-B抑制剂③金刚烷胺④复方左旋多巴⑤复方左旋多巴＋COMT抑制剂美国、欧洲治疗指南首选①或②、⑤经济原因：首选金刚烷胺特殊工作之需要求显著控制症状或伴认知功能减退④;⑤;或小剂量①/②/③+④震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索（安坦）2021/9/10129/10/2021 （一）首选药物原则（续）晚发型或有伴智能减退型患者首选复方左旋多巴治疗症状加重疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂COMT抑制剂尽量不应用抗胆碱能药物(苯海索)，尤其针对老年男性患者，其副作用较多2021/9/10139/10/2021 二、中晚期PD治疗中晚期PD，尤其是晚期PD临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症因素，非运动障碍进一步加剧病情生化质量恶化。对中晚期PD的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。9/10/2021149/10/2021 （一）运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是PD中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。症状波动包括剂末恶化、开关现象。异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。9/10/2021159/10/2021 （一）运动并发症的治疗（续）9/10/2021169/10/2021 （一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-剂末恶化不增加复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药次数减少每次服药剂量(仍能有效改善运动症状为前提)，或适当增加每日总剂量(原有剂量不大)，每次服药剂量不变增加服药次数由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20-30%避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障(餐前1h或餐后1.5h)；调整蛋白饮食可能有效9/10/2021179/10/2021 （一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-开关现象处理较为困难可以选用口服DR激动剂采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯DR激动剂（如麦角乙脲等)9/10/2021189/10/2021 （一）运动并发症的治疗（续）9/10/202119运动并发症-异动症9/10/2021 （一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）。微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。9/10/2021209/10/2021 （一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-剂峰异动症减少每次复方左旋多巴的剂量。若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加COMT抑制剂。加用金刚烷胺。加用非典型抗精神病药如氯氮平。若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。9/10/2021219/10/2021 （一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-双相异动症（剂初/剂末异动症）。若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。加用长半衰期DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。9/10/2021229/10/2021 （一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-肌张力障碍晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。“开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为DBS，可获裨益。9/10/2021239/10/2021 （二）姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是PD患者摔跤最常见的原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。9/10/2021249/10/2021 （三）非运动症状的治疗PD非运动症状涉及许多类型（影响患者生活质量的重要因素）。主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍。需给予积极相应的治疗。9/10/2021259/10/2021 （三）非运动症状-1.精神障碍包括抑郁和(或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆。需要鉴别精神障碍由抗PD病药物诱发，还是由疾病本身导致。药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂。采取以上措施症状仍存在，在不明显加重PD运动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑对症用药。9/10/2021269/10/2021 （三）非运动症状-1.精神障碍幻觉、妄想：氯氮平或喹硫平抑郁、焦虑：SSRI或DR激动剂激惹：劳拉西泮和地西泮认知障碍和痴呆：多奈哌齐及美金刚等9/10/2021279/10/2021 （三）非运动症状-2.自主神经功能包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。便秘：摄入足够液体、多纤维素食物或温和导泻药物，如乳果糖、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动。尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等。9/10/2021289/10/2021 （三）非运动症状-2.自主神经功能尿潴留：导尿，必要时手术治疗）。体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。9/10/2021299/10/2021 （三）非运动症状-3.感觉障碍嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无明确治疗措施。疼痛或麻木：若药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失“关期”复现，则提示由PD所致，可以调整治疗以延长“开期”；反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施。不宁腿综合征：入睡前2h内选用DR激动剂(普拉克索)，或给予复方左旋多巴。9/10/2021309/10/2021 治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）9/10/2021319/10/2021 手术治疗早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗（中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识）。手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量。非原发性PD的帕金森叠加综合征是手术禁忌证。手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状（姿势平衡障碍）无明显疗效。9/10/2021329/10/2021 手术治疗神经核毁损术和DBS（相对无创、安全和可调控性）神经核毁损术（趋于淘汰）。DBS手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，其中丘脑底核DBS对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。术前对左旋多巴敏感是丘脑底核DBS疗效预测指标；病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改善更为明显。9/10/2021339/10/2021 治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）9/10/2021349/10/2021 康复与运动疗法（太极拳、节律步态训练）康复与运动疗法对PD症状改善、延缓病程的进展可能有一定帮助。步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，均可进行相应康复或运动训练。如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物有效期。9/10/2021359/10/2021 治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）9/10/2021369/10/2021 心理疏导帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍，抑郁可以发生在帕金森病运动症状出现前和出现之后。抑郁是影响帕金森病患者生活质量的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性。故积极心理疏导也有必要。9/10/2021379/10/2021 治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）9/10/2021389/10/2021 照料护理对药物治疗以外，科学护理对维持患者的生活质量也是十分重要的。科学护理往往对于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助治疗作用。同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。9/10/2021399/10/2021 结束语PD治疗没有绝对的固定模式（不同患者的症状存在区别，对治疗敏感度也存在一定差异）。不同患者对治疗需求不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。遵循指南，且体现个体化.9/10/2021409/10/2021 9/10/2021