贵安新区直管区创业代金券兑现申请表.doc

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1、贵安新区直管区创业代金券兑现申请表申请日期：年月日申请人基本情况姓名民族身份证号籍贯现居住地联系电话创新创业服务机构（企业）基本情况创新创业服务机构名称注册地点机构类别高等院校、科研院所、创新创业孵化平台、中介服务机构、企业法人代表联系电话社会统一信用代码机构性质　通讯地址注册资本（万元）机构职工总数（人）其中大专以上人员（人）研究开发人员（人）上年度主要经济指标（万元）总产值营业总额纳税金额净利润研究开发经费是否具备创业代金券服务提供方资格（是否）创业代金券兑现项目合作内容项目需求单位名称项目需求单位法人代

2、表项目需求单位注册地址项目需求单位联系电话项目合同金额（万元）项目合作起始时间项目合作内容是否符合创业代金券使用范围（是否）项目合作双方是否同意使用创业代金券支付（是否）申请创业代金券兑现金额（万元）申请企业（机构）承诺谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。单位（公章）法定代表人（签字）：年月日贵安新区高校、园区、乡镇初审意见（盖章）年月日贵安新区创新创业服务中心复审意见创业代金券核定金额（万元）（盖章）年月日贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见创业代金券复核金额（万元）（盖章）年月日