帕瑞昔布钠用于神经外科手术病人苏醒期躁动情况的临床观察

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1、山西医科大学硕士学位论文2山西医科大学硕士学位论文山西医科大学硕士学位论文缩略语表(Abbreviations)4—jL“——一刚舌神经外科开颅手术的术程一般比较长，导致全麻药物对中枢系统抑制的时间相对较长。术后患者由于心理、生理等多方面因素的影响，对手术后疼痛和各种刺激的耐受性降低，常常出现烦躁不安、躁动等情况。全麻苏醒期躁动的危害较大，直接影响患者预后，其机制目前还不清楚，通常是在某种情况下，患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响患者对感觉的反应和处理能力[2]。术后充分的镇痛有利于减少或避免术后躁动。

2、全麻苏醒期躁动，可造成术后各种引流管脱出、手术切口裂开、手术部位出血、坠床、循环负荷增加、血压增高、心率增快、心律失常等，危害较大。全麻苏醒期躁动的诱发因素很多，疼痛和各种不良刺激(如尿管、胃管、吸痰管等)可能是主要的因素[3]，术后疼痛可能是引起苏醒期躁动的重要因素[1]。手术创伤可诱导环氧化酶一2(COX一2)表达及前列腺素E2释放增加。激活外周伤害感受器的前列腺E受体，导致神经元疼痛阈值降低，外周伤害感受器对于随后的刺激敏感性增加，引发痛觉过敏。另外手术或创伤等组织损伤会导致炎性介质释放，从而激活外周伤害性感受器，

3、后者被激活后，伤害性信号便会经脊髓上行传导至丘脑和大脑皮层，这些信号在中枢进行整合后就会使人产生疼痛感觉；同时中枢神经系可经下行传导通路对疼痛进行调控[4—5]。非甾体类抗炎药(non．steroidalanti．inflammatorydrugs，NSAIDs)可通过抑制环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸(从)转化成为前列腺素(PGs)而发挥解热、镇痛和抗炎作用，其镇痛效果确切被广泛应用于术后疼痛的治疗。COX有COX一1和COX-2两种同工酶。COX-1主要在正常组织中表达，催化生成的PGs在保护胃黏膜、调节肾功能、

4、保持血管扩张、调节血小板聚集等方面具有重要作用。COX一2主要在炎症细胞中表达，可被多种因子诱导，表达水平急剧升高，促使炎症部位PGE的合成增加，加剧了炎症反应和组织损伤。传统的NSAIDs在抑制COX．2的同时抑制了COX一1，易引起胃肠道溃疡、术后出血等不良反应。而选择性COX-2抑制剂可显著降低NSAIDs最常见的胃肠道不良反应，且对血小板聚集亦无影响，不增加围术期出血的风险帕瑞昔布钠作为非甾体抗炎药，是高选择性COX一2抑制剂伐地昔布的酰胺前体化合物，可抑制外周COX一2表达，减少外周前列腺素合成，从而发挥镇痛抗

5、炎作用：同时可抑制中枢C0x一2表达，抑制中枢前列腺素合成而抑制疼痛超敏，发挥外周、中枢双重镇痛优势[6]本课题主要是通过观察患者苏醒期躁动情况的RS评分、不良反应的发生、患者满意度等指标，评价帕瑞昔布钠40mg用于神经外科开颅手术手术结束前20分钟静脉注入的抑制躁动的效果，为临床用药提供参考。1．病例选择资料与方法本课题选择2011年3月至2012年2月在山西医科大学第一医院行神经外科开颅手术并签署知情同意书的患者40例，年龄20"-'55岁，体重50一--80kg，ASAI"II级，既往无心肺疾患，术前肝肾功能正常，

6、无溃疡、凝血功能障碍、慢性疼痛、药物过敏史，术前一周未服用麻醉性镇痛药物或非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)。2．实验分组将入选病例随机分为两组，每组20例。各组分别在手术结束前20min静注盐水2ml(A组)，用盐水稀释的帕瑞昔布钠40mg(B组)。表2-1各组给药方案3．麻醉方法所有患者均采用全凭静脉麻醉。3．1麻醉前准备所有患者术前禁食12小时，禁饮8小时。入室后开放静脉，常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度(Sp02)。3．2麻醉诱导所有患者依次静注咪达唑仑0．03mg／kg，依托咪酯0．4mg／kg、顺式阿曲库

7、铵O．15mg／kg、瑞芬太尼1．Sug／kg进行快速诱导。充分给氧去氮后，经口明视置入气管导管，固定导管连接麻醉机行机械控制通气。63．3麻醉维持所有患者术中连续输注丙泊酚5．7mg／(kg．h)、瑞芬太尼8-15ug／(kg．h)，间断30min静注顺阿曲库铵维持麻醉。手术结束前停用丙泊酚，瑞芬太尼减至2-3ug／(kg．h)维持至患者意识恢复，手术结束前30min停用顺阿曲库铵。3．4麻醉苏醒手术结束后清理呼吸道及口腔内分泌物，待患者意识清醒，自主呼吸、咳嗽、吞咽反射恢复后拔除气管导管。常规静注新斯的明2mg、阿托

8、品lmg拮抗肌松残余作用。待患者定向力恢复后送回病房。4．观察指标(见附表1)1)分别在术后记录病人苏醒期RS躁动评分(即O分，无躁动；1分：在吸痰等强刺激下发生躁动，一旦刺激停止，躁动即停止；2分：无刺激情况下即发生躁动，但无需制动；3分：需药物和物理方法制动的不自主运动。)2)记录恶心、呕吐等不良反应的发生情况。