大血管手术麻醉及相关问题

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1、大血管手术麻醉及相关问题昆明市第一人民医院麻醉科徐友谊分类真性动脉瘤和假性动脉瘤Crawford分类法DeBakey分类法术前评估循环系统危险因素高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病。主动脉瓣病变EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍。冠状动脉病变心电图。循环系统超声心动图。核素成象。高速CT检查。冠脉和心室造影？运动耐量。心包积液和心包填塞高血压头臂血管病变呼吸系统危险因素慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后肺部并发症的主要危险因素术前的呼吸功能不全和低氧血症气管,左主支气管移位变形塌陷喉返神经损伤神经系统危险因素高龄、中枢神经系统缺

2、血性病史、高血压和糖尿病、长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块颈动脉狭窄听诊颈部超声造影？中风病史腔隙性脑梗塞（>65岁，31％）神经系统瘤体导致的缺血头臂血管。肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时）内脏器官肾功能不全或肾衰肠麻痹和肝功能不全血液系统血小板凝血因子贫血麻醉方法术前用药镇静镇痛动、静脉通路涉及主动脉弓部以远的手术应建立上、下动脉通路，具体原则是：在有两侧上肢动脉压差较大时选择压力高的一侧。在胸降主动脉瘤手术时有时需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉，所以上身动脉压监测应用右桡动脉（如用右锁骨下动脉插管例外）。下半身动脉压测定应选择股动脉插管对侧的股动脉或足背动脉，麻醉方法麻

3、醉诱导芬太尼、异丙酚、乙托咪酯、咪唑安定。气管插管单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术）麻醉维持阿片类药静脉麻醉药（异丙酚、咪唑安定）吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷）肌松药椎管内镇痛急救药品在诱导前应准备好Esmolol（10mg/ml）或美托洛尔（1mg/ml）、硝普钠（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯肾上腺素（50ug/ml）以备急用。外科技术和体外循环方法常温阻断技术非体外循环下全弓置换术阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉、腹主动脉或胸腹主动脉手术。常规体外循环（股动脉－右房插管）用于主动脉根部和升主动脉手术部分体外循环（股－股转流）弓

4、降部以远的近端可阻断的且有心脏并发症的胸、腹主动脉手术深低温停循环（右腋动脉－右房、股－股转流）弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术术中常规监测血流动力学动脉压、中心静脉压漂浮导管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用。食道超声心肌缺血心电图TEE敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％）反映比ECG早几分钟定位准确TEE监测心肌缺血术中常规监测呼吸监测常规监测SPO2、ETCO2和气道压。SPO2可及时发现术中低氧血症，尤其在单肺通气期间。ETCO2可及时的指导主动脉单纯阻断和开放

5、期间通气量的调整。气道压的升高往往提示肺顺应性的改变或导管位置变化。术中常规监测温度中心温度（鼻温、食道温度）外周温度（肛温、膀胱温度）血气血气全套指标α稳态pH稳态脊髓监测脑脊液压力和温度监测脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）脊髓局部低温和脑积液测压脊髓监测脑脊液压力和温度监测脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）脊髓监测脑脊液压力和温度监测脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的

6、损伤状态。体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）体感诱发电位（SSEP）。通过监测可早期发现脊髓缺血，并及时纠正。SSEP监测在临床上存在某些问题，其只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感，术中SSPE正常，术后还可出现瘫痪。吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号外周神经缺血可延长信号的传导时间（为避免干扰可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神经刺激）脊髓监测脑脊液压力和温度监测脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）运动诱发电位（MEP）采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前常用

7、的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果，尤其对非去极化肌松药敏感。脑监测脑电图监测。EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血EEG不是一个特异性的脑缺血监测方法指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用体感诱发电位。经颅多普勒（TCD）。脑氧饱和度。颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压。脑缺血时的EEG改变主动脉根部和升主动脉手术升主动脉替换David手术Bentall手术术中处理重点心肌保护有效的灌注心