大血管手术的麻醉

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1、大血管手术的麻醉第一节胸、腹主动脉瘤手术的麻醉【概述】胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。病因为先天性主动脉发育异常(如Marfan综合征)、动脉粥样硬化、创伤和感染等。病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环(深低温停循环)、重要脏器(脑、肾等)和血液保护等方面的临床经验。动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。1.动脉瘤增大和破裂动脉

2、瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导致死亡。2.主动脉瓣关闭不全、左心功能不全根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全，可累及冠状动脉。3.周围脏器的局部压迫压迫神经、支气管等。4.压迫近端血压增高尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血压差别很大。5.粘连、血检形成和栓塞6.重要脏器供血障碍累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。手术方法及潜在问题包括：1.升主动脉瘤采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。升主动脉夹层的患

3、者，切开主动脉根部，明确内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一段人工血管替代切除的主动脉。升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建立体外循环。2.主动脉弓部采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植术。因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或主动脉弓夹层的节段。多数病例经股动脉插管行深低温停循环(DHCA)，部分病例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。3.胸、降主动脉瘤采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切开主动脉，用人工血管置换病变部分。部分病例需要在体外循环下进行，目的在于located

4、intheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame保证远端灌注及近端解压，通过股静脉插管入右心房或左心房直接插管引流，环路内应用氧合器与否决定于引流血是否为氧合血，血液引流到体外泵内，通过股动脉或其他插管部位灌注阻断以远的主动脉。4.腹主动脉瘤腹部正中切口，

5、充分显露动脉瘤后，解剖近端瘤颈和双侧骼动脉并上带，分别阻断瘤体近端和双侧髂动脉，切开动脉瘤，选择适当的分叉血管置入。5.手术并发症出血、神经系统并发症(偏瘫、截瘫)、假性动脉瘤、肾功能不全、呼吸功能不全、乳糜胸等。【麻醉处理】1.常用技术(1)常温阻断技术：用于非体外循环下全弓置换术，和阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。(2)常规体外循环(股动脉一右房插管)：用于主动脉根部和升主动脉手术。(3)部分体外循环(股一股转流)：用于弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术。(4)深低温停循环(右腋动脉一右心房、股一股转流)：用于弓部手术和弓降部以远的近端不可

6、阻断的胸、腹主动脉手术。2.升主动脉瘤麻醉处理(1)监测。病变和手术操作往往累及右锁骨下动脉，须行左桡动脉或股动脉部位监测血压。高龄或心功能不良、伴有严重系统性疾病者，可放置Swan-Ganz导管。在升主动脉瘤较大时放置TEE探头要格外慎重，以防瘤体不慎破裂。鼻咽温度探头要正确到位，以便对脑温有准确的评估。(2)降温与复温。升主动脉瘤手术多采用低温体外循环，如果累及主动脉弓则需要深低温停循环。如采用股动脉插管，降温与复温会较慢。(3)涉及到冠状动脉的手术要特别注意有无心肌缺血，尤其在脱离体外循环困难时，要严密观察心电图的变化。3.主动脉弓部手术麻醉处理(1)监测。如果无名动脉或左锁骨下动

7、脉未被累及，可选择左、右桡动脉穿刺置管；如果均已累及，须同时行股动脉置管监测血压边口果对动脉压力有任何怀疑，检查主动脉根部压力作对照。选择性采取必要的脑监测措施。(2)多数病例需要采取深低温停循环和选择性局部脑灌注技术，须将鼻咽温度降至15～22°C，取头低位和头部冰帽，使用必要的脑保护药物，避免使用含糖溶液等。4.胸降主动脉瘤麻醉处理(1)监测：阻断近端主动脉时可能累及左锁骨下动脉，用右桡动脉或肱动脉置管监测阻断处以上的血压，同时