心血管手术的麻醉

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1、心血管病人手术的麻醉Anesthesiaforcardiovascularsurgery温州医学院一附院麻醉科汪炜健简单先心病—室间隔缺损概述1、心脏与大血管病分先天性(congenital)与后天性(acquired)两大类。2、心血管手术复杂，死亡率高。3、需要心血管手术麻醉的基础知识和丰富的临床经验。4、病理和病理生理学变化、手术方式、药理、体外循环技术、重症监测与治疗。5、术前评估和准备，熟练运用相关的麻醉技术，并且各学科通力合作。第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估(一)病史症状出现时间

2、以往的疾病史与治疗情况药物治疗出现心肺功能不全或休克劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大。（二）体征（三）心功能分级，以运动量耐受程度划分对运动量的耐受屏气试验对麻醉耐受Ⅰ级耐受日常体力活动后无心悸、气＞30S良好促Ⅱ级对日常体力活动有一定不适感，20—30S较好自限运动量Ⅲ级活动受限，只能胜任轻微体力活10—20S差动，活动后心悸气促明显Ⅳ级完全不能耐受日常体力活动，甚＜10S极差至静息时有心悸

3、气促或端坐呼吸(三)危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术危险性9因素计分法：1．术前有充血性心衰体征11分（如奔马律、颈静脉压↑）2．6个月内发生过心肌梗死10分3．室性早搏＞5次/分7分4．非窦性心律或房性早搏7分5．年龄大于70岁5分6．急诊手术4分7．主动脉瓣显著狭窄3分8．胸腹腔或主动脉手术3分9．全身情况差3分合计：53分Goldman评分根据计分多少分为4级：Ⅰ级良好0—5分Ⅱ级较好6—12分Ⅲ级差13—25分Ⅳ级极差＞26分(死亡病人半数在此级)(四)常规和特殊检查1、心电图

4、是常用的常规检查.如室早＞5次/分或多源性“RonT”→室颤。完全性房室传导阻滞,HR＜40次/分或因梗死后出现：应装起博器。心电图检查心电图或动态心电图静息时：约半数病人正常发作时：ST段压低>0.1mVT波低平或倒置ST段抬高：见于变异型心绞痛运动试验检查2.X线（透视、胸片）检查心胸比值＞0.7属于高危征象。3.超声心动图反映心脏结构、功能及血流动力学等心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺损，并可测定血流量、射血分数。TEE实时动态观察。4.心导管检查与心血管造影--有创诊断方法冠状动脉造影（Cor

5、onaryAngiogram）是冠心病诊断的“金标准”复杂先心病主动脉瘤冠脉造影检查(五)心脏病的病情特征1、先天性心脏病（congenitalheartdiseases)紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后致漏斗部痉挛→心停。2、瓣膜性心脏病（valvulardisease)与性质

6、、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄:心肌肥厚、左心衰、肺A高压,危险大。重度主动脉瓣病变可引起猝死。3、冠心病(coronaryarterydisease)有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有无并发症、目前心功，一般认为心梗3个月之内手术风险增加，6个月后手术再梗率降低。4、高血压（hypertention)有无重要器官受损及严重程度,如心、脑肾等。二、麻醉前准备(一)总的要求：尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备.(

7、二)调整心血管治疗用药(chronicdrugtherapyofcardiacdisease)1、洋地黄类药物(digitalisglycosides)，主张术前24—48h或当日停用，低血K+毒性致心律失常原因术中留有余地2、β-受体阻滞药（-adrenergicreceptorblockingagents)和钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)，不主张术前停药，可调整用药。3、抗高血压药(antihypertensivedrugs)，一般不主张在术前停药。4、利尿药(

8、diuretics)，一般主张术前停用利尿剂2—3天或调整，注意补钾。(三)麻醉前用药1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。2、针对心血管病特点的用药。冠心病：β-受体阻滞药F4：艾司洛尔抗胆碱药：东莨菪碱循环系统模拟图第二节非直视心脏及大血管手术(Closedheartoperations)的麻醉一、慢性缩窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)手术的麻醉(一)病理生理由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在