联合术式治疗儿童发育性髋关节脱位的临床.研究

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1、资料与方法一、临床资料(一)病例来源本研究所有病例均来源于2008年12月至2009年12月期间在山东中医药大学附属医院骨科住院手术的DDH患儿。(二)一般资料选择DDH患儿91例(115髋)，其中男20例，女71例。1.5岁至3岁63髋，3岁至6岁42髋，6岁至9岁7髋，9岁以上3髋。左侧39例，右侧28例，双侧24例。入院前未经任何治疗者77例(99髋)，曾经各种保守治疗或行其他手术治疗失败者13例(16髋)。术后随访2-3年。(三)病例选择1．病例纳入标准：①1岁半-12岁以内，符合发育性髋关节脱位诊断标准：步态异常（跛行步态或摇摆步态）

2、、Allis征阳性、望远镜试验阳性、Trendelenburg征阳性、髋臼角增大、CE角减小、Shenton线不连续、股骨头骨骺偏离Perkin方格内下象限、Sharp角增大、臼头指数减小、髋臼深度减小等。②术前均拍摄双侧髋关节三联位（中立位、内旋位、外旋位）CR片和三维CT重建，以明确髋臼形态、臼头包容情况与相对位置，髋臼指数超过30°，股骨前倾角大于40°，CE角小于20°。术后及随访时均拍摄双侧髋关节正位CR片，观察临床功能。③经过其他保守或手术治疗失败，12岁以内，但髋关节功能活动正常者。2．病例排除标准：①CR片、CT资料不完整及随诊

3、时间不足两年者；②有外伤等明显诱因的髋关节脱位者；③由其他疾病所继发病理性脱位者，如先天性髋内翻、髋关节化脓性关节炎等；④合并脑瘫、先天性马蹄内翻足等其他影响髋关节发育的疾病者；⑤观察期间改用其他治疗方法或未回本院取出内固定物者。2二、研究方法（一）术前准备术前拍摄双侧髋关节三联位CR片和双侧髋关节三维CT重建，观察髋臼形态，测量前倾角和颈干角以及髋臼指数。以便决定术中转子下旋转、内翻的角度和髋臼向下翻转的程度以及植骨的位置。常规检查心电图、血常规、尿常规、血生化、凝血等以排除手术禁忌症。（二）手术方式1、麻醉：采用全麻或骶管加基础麻醉，建立静

4、脉通道保持术中输血、输液通畅，持续监测血氧饱和度、二氧化碳分压、心电图、血压、脉搏等。2、体位：取仰卧位，垫高患侧臀部约30°，以沙袋抵住对侧髋关节，常规消毒，铺无菌巾。3、关节囊显露与切开：取髋关节改良Smith-Peterson切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜。注意保护股外侧皮神经。分离缝匠肌与阔筋膜张肌间隙达股直肌外缘，将旋股外侧动脉升支钳夹、切断并结扎。剥离附着于髂骨外侧的臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌，直达髋臼上缘和坐骨切迹，用干纱布填塞以止血。显露并松解挛缩的关节囊，十字形切开，切除内下方及外上方多余的关节囊。切除圆韧带，清理髋臼内

5、增生的软组织，放射状切开内翻至髋臼内的盂唇，如果盂唇过厚应适当切除。分离髂腰肌，从靠近股骨小转子处钳夹并切断。4、转子下旋转短缩内翻截骨：切开股外侧肌，将其钝性分离，显露股骨上段，分离骨膜，先将直钢板及两枚螺钉临时固定于股骨近端，（第一枚螺钉固定于股骨大粗隆骨骺部位，利用其凸起使截骨两端固定后，股骨近端自然内翻约15°-20°，第一、二枚螺钉仅作临时固定。）于粗隆下截取股骨，长度应与股骨头脱出的高度大致相当，一般不超过2.5cm。截骨后将股骨远端外旋，纠正股骨颈前倾角至10°-15°左右，钢板固定截骨远端，然后重新固定第一、二枚螺钉，使股骨近端

6、与钢板贴紧，以达到内翻的目的。5、髋臼成形：清除髋臼上缘软组织。以髋臼Y形软骨中心为轴心，于髋臼上缘约1.5cm处用弯骨刀弧形凿断髂骨外板，并向前外下方翻转，其间隙处以截下的股骨填充。屈曲并内外旋患肢，如果股骨头不脱出则复位满意。6、冲洗缝合：生理盐水冲洗刀口。将关节囊紧缩缝合，然后依次缝合各层组织。3无菌敷料包扎。7、固定或牵引：将患髋保持在外展25°-35°、内旋15°的位置，同时将膝关节屈曲10°。5岁以内的患儿患髋人字形石膏外固定；5岁以上患儿不用石膏固定，行股骨髁上骨牵引，3周后拔除钢针，在双下肢皮牵引下进行功能锻炼。（三）术后处理1

7、、对患儿进行心电监护，持续低流量吸氧，保证输液、输血通畅。注意观察刀口渗血和趾端活动、感觉、血运。注意日常护理，保持石膏的清洁干燥，防止大小便等污染石膏。定时为患儿翻身，翻身时检查并按摩骨突部位及石膏边缘的皮肤，防止压疮。2、5岁以上患儿术后3周拔除克氏针，3-5岁患儿术后3周拆石膏，行双下肢皮牵引，3岁以内患儿术后5周拆石膏，摄X片观察髋关节位置，鼓励患儿卧床行髋关节功能锻炼。术后3个月拍髋关节正位CR片，如果股骨截骨处、髋臼植骨处骨性愈合，患儿可下地承重活动。3、术后6-12个月髋关节功能恢复后取出内固定物。三、疗效评价[2]本研究按周永德

8、、吉士俊提出的发育性髋关节脱位疗效评定标准（见表1）对术后患儿的临床功能及X片表现进行评定，另外对手术前后颈干角度数进行数据统计，观察转子下内翻截骨对