麻醉质量与安全管理制度

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1、麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。       一、组织机构       （一）成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：肖存昌成员：谭卫罗晓东邓琦       （二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理

2、中的各项工作。组长：肖存昌罗晓东成员：各医疗小组所有医务人员       二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。       （一）医疗指标       1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；       2.麻醉死亡率≤0.02%；       3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%； 4.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；       5.完成指令性任务比例100%；       6.各种神经组滞成功率≥90％；       7.硬

3、膜外阻滞成功率≥95%； 8.年医疗事故发生率0；       9.非危重病人死亡率≤0.02%；       10.术前访视、术后随访率100％；  11.“三基”考核合格率100％；       12.麻醉记录单书写合格率≥98％；       13.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 14.抢救设备完好率100％；       15.消毒灭菌合格率100％；       16.麻醉机性能完好率100％；               （二）规章制度    1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术

4、，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。       2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。①麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。③患者离开手术

5、室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。⑤手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。       （三）病历书写质量       1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等

6、内容符合病历书写规范的要求。       2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。（3）上级医师查房后及时审核、签字。（4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。       （四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。       （五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患

7、者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。       （六）医疗安全及医疗风险监控       1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。       2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。       3.加强患者身份识别，