2016年居民健康档案实施方案

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1、居民健康档案实施方案 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。  一、目标    (一)总目标： 逐步建立统一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。  (二)年度目标： 居民健康档案纸质档案建档率达到85%以上，电子档案建档率达到80%以上；健康档案合格率达到95%以上；健康档案使用率达到95%以上；健康档案真实率

2、达到98%以上。   二、范围和内容 在全辖区范围开始实施，主要内容如下：（一）严格依照2011年版《国家基本公共卫生服务规范》中《建立居民健康档案管理服务规范》的要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。   （二）档案管理适宜技术培训1、培训对象：各村卫生室人员和公共卫生专职人员。  2、培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机基础知识等。    3、居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生

3、服务记录。 （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。 （2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。    4、居民健康档案的建立（1）辖区居民到卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 （2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由卫生院、村卫生室组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。5、居民健康档案的使用 （1）已建档居民到卫生院、村卫生室复诊时，在调

4、取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。    （2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，及时更新电子健康档案相应记录。（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 （4）所有的服务记录由医务人员、档案管理人员统一汇总、及时归档。    6、居民健康档案建档要求（1）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，电子档案要注意保护信息系统的数据安全。（2）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新

5、健康档案信息。居民接受医疗卫生服务的信息自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（3）按国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录粘贴留存归档。年月日2015年居民健康档案实施方案