建立居民健康档案实施方案

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1、建立居民健康档案实施方案居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好我乡居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。一、目标（一）总目标全乡逐步建立统一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。（二）年度目标农村居民健康档案建档率＞80%,并逐步实施电子档案管理；健康档案合格率＞70%;健康档案使用率＞700%;健康档案真实率〉98%。二

2、、范围和内容在全乡范围开始实施，主要内容如下：（一）制定居民健康档案管理规范严格按照《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》（卫妇社发〔2009〕113号）和《省卫生厅关于印发陕西省建立农村居民健康档案实施方案的通知》要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。（二）1、居民健康档案内容内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状

3、况及其疾病用药情况、健康评价等。（3）重点人群管理记录包括0-3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。2、档案建立方式乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生服务机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。(1)辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫

4、生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0-3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。3、居民健康档案的使用(1)已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。(2)入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，城

5、市社区卫生服务机构要及时录入档案。(3)需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。(4)所有的服务记录由责任医生统一汇总，城市社区卫生服务机构要及时完善电子档案。4、健康档案管理(1)提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专(兼)职管理人员，接受过相应的培训，并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。(2)要指定专职人员负责居民健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。(3)基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新,保持资料的连续性。(4)档案的建立要遵循自

6、愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。(1)居民健康档案统一编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，村(居)委会为单位，编制居民健康电子档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范,基础内容无缺失。（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监

7、护人同意后，方可使用。（三）逐步实现居民健康档案管理信息化建设覆盖全乡的档案管理信息网络，逐步提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供服务。三、组织与管理乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，乡镇卫生院分别负责辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的指导与管理。四、监督与考核（一）乡镇卫生院分别负责辖区村卫生室健康教育的经常性督导检查、效果评价。（二）督导考核主要内容：制定实施计划、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。（三）主要评价

8、指标1、建档率=建档人数/辖区内常住居民数xlOO%2、档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数x100%3、档案使用率二抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数x100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）4、档案真实率=抽查档案中