重庆基层法律服务实习证

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1、重庆市基层法律服务实习证申办登记表（年度）申请人拟实习单位重庆市基层法律服务工作者协会制4申请人姓名性别年龄民族贴照片处（蓝背景，深色正装1吋）拟执业机构申请执业方式专职□兼职□户籍所在地身份证号居住详址邮编文化程度毕业院校专业政治面貌座机手机担任其他社会职务专业技术职称原工作单位职务档案存放证明市基协人才中心证明□/所在单位证明□/市或区县劳动人事部门证明□实习培训成绩通知书编号实习指导老师姓名执业年限年执业证证号申请人简历起止时间在何地何部门工作/学习职务证明人何时受过何种奖励何时受过何种处分

2、曾受过何种刑事处罚曾受国家机关/其他单位开除处分4申请人有无右列情形曾被吊销律师执业证/基层法律服务执业证受停业处罚期限未满正在律师/公证/鉴定机构执业患有精神病/其他严重疾病其他需说明的情况：附件材料目录附件材料名称原件/复印件（请划√）身份证原件□复印件□学历证原件□复印件□区县司法局或区县基协分会查询（查证）学历情况证明（说明）原件□复印件□市基协工作人员查询（查证）学历情况证明（说明）原件□复印件□失业证/退休证/辞职证明原件□复印件□无犯罪记录证明原件□复印件□实习协议原件□复印件□免冠

3、正面2寸近照1张（蓝背景、着深色正装）原件□复印件□本人对所提交资料的责任后果承诺书原件□复印件□指导老师执业证原件□复印件□区县司法局申办实习证初审意见书原件□复印件□其他（请写明）原件□复印件□其他（请写明）原件□复印件□4本人实习申请申请人（签名及手印）：年月日基层法律服务所的意见主任（签名）：单位（印章）年月日区县基协分会初审意见负责人（签名）：　　　　单位（印章）4年　月　日市基协审查意见审批人（签名）：单位（印章）年　　月　　日实习证编号颁证时间说明1、此表由申请人按表列项目如实填写，

4、并亲笔签名及按手印。2、区县基协分会应对申请人的各方面情况进行认真调查核实，并按照要求填报初审意见书。3、区县基协分会在初审过程中发现申请人填报虚假个人信息、提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段，意图骗取核准执业的，应依法处置。备注：此表应当采用A4纸双面复制或打印。4