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1、宫腔镜手术并发症及防治宫腔镜手术并发症少见，但后果严重，其主要并发症有4项：①低钠血症性脑病，即TURP综合征，是最严重的并发症，绝经前妇女罹患低钠血症性脑病的神经系统后果26倍于绝经后妇女及男性，这些妇女有永久性脑损害、瘫痪，甚至死亡。为预防此并发症，手术前绝经前妇女必须过度到绝经后状态，可以用充足量和充足时间的GnRH-a诱导绝经，Ｃａｒｔｅｒ报道１例健康年经妇女，宫腔镜切除小肌瘤时低钠血症导致了不可逆的神经系统后遗症，手术医生和医院被判赔偿２４００万美元。②子宫穿孔（有或无肠损伤）。③出血。④感染。此外还有可能导致猝死的空气栓塞。因此，要安全地进行宫腔镜手术，手术者
2、必须充分了解各种并发症的发生原因，如何早期发现及其防治方法。第一节脏器损伤一、子宫穿孔子宫穿孔是宫腔镜手术最常见和最严重的的并发症,查阅近10年文献,其发生率为0.25%~25%。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症，因此，也是最严重的并发症。发生子宫穿孔的因素子宫穿孔的发生与术者的经验有关,多数穿孔发生在初学者,其特点:①肌壁较薄的子宫峡部和电切困难的宫底的角部是好发部位。②机械性能源较激光或电能安全。③使用环形电极行
3、子宫内膜切除术(TCRE)较使用滚球电极电凝的子宫内膜去除术(EA)更易穿孔。④经宫颈宫腔粘连分离术(TCRA)和经宫颈子宫纵膈切除术(TCRS)较经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)、经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)、经宫颈子宫息肉切除术(TCRP)易于穿孔。⑤既往子宫创伤史。子宫穿孔的识别一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现：1.一旦发生子宫穿孔，B超下可见大量灌流液翻滚着进入腹腔,B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体。2.穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜肠管或网膜等腹腔脏器,有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。3.腹腔镜监护
4、可见浆膜透亮,起水泡,出血、血肿或穿孔的创面。4.患者情况突然恶化,血压下降,心率加快，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。5.自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。6.腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。7.腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而在术后1~2日出现急腹症。Osei等用激光光纤作HEAL术怀疑子宫穿孔1例，立即切除子宫，但未正是3穿孔，说明宫腔镜下判断子宫穿孔也有不准确的时候。子宫穿孔的严重性取决于穿孔的器械和发现的时间，只要及时发现并处理，均无严重后果。（1）手术器械引起，例如扩
5、宫器、电切镜、卵圆钳和刮匙等的穿孔，Valos报道1例海藻棒穿孔，4例扩张器穿孔，2例电切镜穿孔。Magos等报道1例置入电切镜时穿孔，Serden和Brooks报道1例钳取出肌瘤碎片时穿孔。这些穿孔都不会伤及腹腔脏器和血管，只是发生在手术开始阶段，手术将被迫停止，如发生在手术进行中，通过腹腔镜检视即可解决，如穿孔部位出血，可在腹腔镜下缝合或热凝出血点，而不必开腹探查。（1）穿孔来源于电切电极或激光光纤，则可伤及子宫的邻近器官，如肠管、膀胱、大血管和输尿管等，应立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻、发热、疼痛等
6、症状。子宫穿孔的处理应立即停止手术,查找穿孔部位。如宫底部穿孔可见到腹膜、网膜或小肠，因子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少,可给予缩宫素及抗生素,进入腹腔的液体经后穹窿抽出,观察病情变化,一般预后良好;子宫侧壁及峡部穿孔因可能伤及血管,应立即开腹探查。穿孔情况不明者应行腹腔镜检查,即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。腹腔镜下可行穿孔部位的双极电凝止血及缝合。机械性的穿孔预后较好,如穿孔来源于电切电极或激光光纤,则可损伤子宫周围血管,如肠管、膀胱、大血管等,应立即开腹探查。如术中未能及时发现子宫穿孔,术后1~2d会出现急剧腹痛,应及时全面检查。子宫穿孔的预防对
7、于子宫穿孔的预防,B超监护的导向及腹腔镜的监护很有必要。虽然不能完全防止穿孔,但穿孔时大量灌流液进入腹腔,B超可早于临床发现。且电切高热使子宫肌肉组织受热脱水,B超下形成强回声,可监测切割深度及将要发生穿孔的可能性。对有高危因素的受术者,术中应实施严密监护。夏恩兰总结的经验是:①视野不清不能通电。②TCRE原则每个部位只切一刀,深达子宫内膜的功能层,基底层及其下方2~3cm的肌肉组织。③EA通电时滚球必须滚动,避免原地停留。④TCRM如肌瘤较大,电切环容易伤及肌瘤对侧肌壁,或肌瘤生长,使临近肌瘤边缘的肌壁组织变薄,电切割时如环
