丹阳开展打击欺诈骗取医疗保障

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1、丹阳市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案为切实加强全市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（苏人社发〔2018〕247号）和《关于印发镇江市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（镇人社发〔2018〕132号）精神，制定本行动方案。一、工作目标聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工

2、作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。二、组织领导和部门职责-8-为确保专项行动的顺利开展，成立市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组（以下简称“市领导小组”，见附件1），市领导小组由市医保中心、市卫生计生委、市公安局、市市场监管局等部门组成。市领导小组下设办公室，办公室设在市医保中心，具体负责全市各地专项行动的组织协调和日常工作。专项行动成员单位职责分工如下：医保部门

3、：负责拟定专项行动方案并组织实施。具体负责对医保两定单位医疗服务行为以及参保人员就医行为的检查，负责跨省、市票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查，配合医保部门做好市内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，对医保部门移送的涉嫌重大医疗保险欺诈案件线索开展调查；对医保部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业

4、力量支持；指导对医保部门移送的涉嫌医疗保险欺诈线索及时审查，对符合立案条件的如实立案、及时侦查、查明事实；加强对全市医疗保险欺诈案件的督办督查力度。市场监管部门：指导开展对定点零售药店的监督检查。对定点零售药店挂靠经营，租借证照，超《药品经营许可证》《医疗器械经营许可证》范围经营、未按照规定实施《药品经营质量管理规范》等行为进行处罚。-8-三、范围和内容结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索、日常审核情况，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，以及近年来医保诊疗数据筛选研判当中暴露出来的问题开展重点检查，涉及重

5、大违法违规行为须往前追溯，一查到底。检查重点如下：（一）检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖定点医疗机构总数的5%-10%，不低于10家；包含不同等级、类别、所有制形式的医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服

6、务设施费用的行为；6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；-8-7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。（二）检查定点零售药店。检查药店覆盖定点零售药店总数的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及串换药品、物品等套取医保基金的行为。（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购

7、药行为，包括：1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来单次住院医疗费用超过5万元（具体额度各地根据情况确定，下同）的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽

8、样复查。四、时间安排-8-专项行动为期4个月，从2018年9月到12月，具体分为以下四个阶段：（一）部署启动阶段（2018年9月下旬—10月上旬）由市领导小组制定并印发《丹阳市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》，部署启动全