加大理赔调查 打击保险欺诈

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1、加大理赔调查打击保险欺诈“入世”以后，我国保险市场逐步开放，保险业面临的风险也逐步增大，随着保险业务的不断拓展，保险欺诈愈演愈烈，保险欺诈对保险业构成了严重的威胁，成为危害保险业健康发展的毒瘤。对此，急需采取切实可行的对策加以遏制。所以加强保险欺诈案件的侦查，严厉打击保险欺诈，保障保险公司的正常运营，是摆在各家保险公司面前的重要课题。一、保险欺诈的种类（一）带病投保（二）冒名顶替（三）先出险后投保（四）伪造证明材料（五）虚假事故（六）其他情况：小病大治、搭车开药，犯罪后自杀，无有效驾驶证驾驶机动车骗赔等第一篇带病投保案件带病投

2、保是一种最常见的骗保方式，相对于其他作假方式，操作起来方便灵活，成本也更低，因此这种骗赔行为极为普遍。带病投保一般有以下几种情形：一、就医时故意向医生隐瞒病史，或医患勾结，让医生在书写病历时隐瞒或修改其既往治疗病史。二、虚构死亡原因，将长期慢性疾病死亡伪装成突发脑出血、心肌梗塞等疾病死亡。特别是在农村，客户病危时不到医院治疗，让乡镇医生出具突发疾病死亡的证明。三、变换就医医院，或在死亡前出院。一般是在投保前有住院治疗史，但投保后故意到另一家医院住院治疗，或者在死亡前临时出院，以达到隐瞒其住院治疗史的目的。案例：承保后180天零

3、2小时重大疾病死亡案件拒付案四、变更姓名后投保。通过到公安、户籍部门变更自己的姓名，有二种情况，一是投保前即变更姓名，用新的姓名来投保；二是投保后变更姓名，用新的姓名来住院。五、化名住院。一般临时用其他亲属的姓名，或随意编造一个姓名。案例：22万元重大疾病拒付案，孙女使用爷爷的姓名住院。六、投保前门诊检查治疗。因为某些慢性疾病，或者因为经济原因，先只在门诊治疗，投保后再到医院住院治疗。案例：门诊调查发现脑瘤后带病投保骗赔案【案情简介】被保险人刘某于2010年为自己投保**终身重大疾病保险两份，合同生效日期分别为2010年8月1

4、8日、2010年8月19日，保险金额分别为60000元、70000元。被保险人刘某于2012年11月27日向保险公司提出理赔申请，称其因患脑胶质瘤病于2012年10月份住院治疗，要求保险公司给付重大疾病保险金。【调查思路】经过对索赔资料审核，被保险人投保大额保险后短期内即患病，带病投保的可能性较大，调查人员确定了以被保险人既往病史为重点的调查方向，主要调查内容为：检索被保险人就诊记录并确定疾病；查找被保险人投保前就诊记录。【调查经过】一、被保险人居住地暗访调查人员隐瞒身份，以商贩、乡卫生院医生等身份，前后多次对被保险人居住地进

5、行长时间暗访，在与其邻居、村医、村委会干部等人聊天过程中，就其相关情况进行询问，最终获取到被保险人就诊信息如下:被保险人患有脑瘤约有二、三年左右，因经常出现摔倒、头晕，有人说可能是癫痫，并前往北京权威医院检查，确诊是脑瘤，曾在北京住院治疗过，好像是北京天坛医院，后来又有人说又去了中日友好医院，但由于时间太久，详细情况也不记得了。也在宣化医院和张家口的医院治疗，前后为治病花费了很多钱。二、当地医院的排查调查人员在当地医院开展排查，查获得解放军251医院患者名为“刘某”的一份CT、MRI诊断报告单一份（报告出具时间为2010年7月

6、16日），显示该患者“刘某”此时很可能已患有胶质瘤病，但由于该报告只有姓名、年龄与本案被保险人相吻合，无身份证号码等其他身份信息，故无法确定该患者与本案的被保险人刘某为同一个人。三、北京相关医院检索根据调查人员员从邻居口中获取到的信息（被保险人2010年曾因摔倒、头晕，并前往北京天坛医院及中日友好医院就诊），调查人员特针对相关医院进行检索，具体如下：（一）北京天坛医院挂号处：经用被保险人姓名及身份证号码进行检索，发现被保险人在该院确有就诊记录，就诊时间不详，ID号为：0001****18，就诊科室不详。调查人员试图截屏以确认被

7、保险人背景信息，但被工作人员拒绝，称挂号处的信息只能是医院用来查询，不对任何第三方。收费处：工作人员表示，如需补打既往交费记录，需提交具体交费时间及票据号码，而且系统一般是默认一年，如需补打超过一年以上的记录较困难。CT室：经用被保险人ID号进行查询，无被保险人过往CT报告。核磁室：经用被保险人ID号进行查询，发现被保险人于2010年5月14日曾做过头部MR，通过调查人员多方努力，和相关人员进行沟通协调，最终将该记录补打出，诊断为“左侧丘脑、左侧额叶、胼胝体体部占位，弥漫性星形细胞瘤可能性大”。门诊办公室：由于挂号处拒绝提供被

8、保险人的背景信息截屏，因此调查人员特多次至门诊办公室寻求帮助，在调查人员多次努力下，门诊办公室主任最终通融给予通过后台查询到被保险人就诊信息，并让调查人员拍照。病案室：经用被保险人姓名及年龄进行查询，发现仅有一份门诊病历符合被保险人，但病案室表示该份病历并不在病案室内，病人只