保险理赔渗漏与反欺诈

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1、风险管理篇保险理赔渗漏与反欺诈保险企业面临的挑战在理赔管理过程中，保险公司需要统筹规划赔款、理赔成本管理和客户服务等。在平衡理赔效率、效能和客户服务水平保险公司的核心业务是承保和理赔。当前，保险公司的车险的基础上，减少欺诈是创造理赔价值的重要工作。在理赔反业务迎来了快速增长（28.8%，保监会披露）的时期，而与之欺诈实践中，保险公司面临着许多困难和挑战，例如：相对应的，车险综合赔付率却呈现居高不下的状况。层出不•不可能对每个赔案的每个环节进行调查；穷的保险欺诈，正吞噬着保险公司的利润。从国际经验数据•理赔人员关注快速

2、结案，而不是识别欺诈；来看，约20%的赔款属于保险诈骗。国内保险公司车险业务在车险理赔、理赔档案审查、车险反渗漏与反期诈等方面，•难以对理赔人员及时培训，并实时产生报表；面临着多种挑战：•报案维修不一致，查勘资源调度效率低；•异常理赔资金流出造成的巨大损失：在车险的各个业务环•没有系统的方法去优先关注那些可以减少损失的案子；节中，因故意欺诈、渗漏、挪用或其他情况下而发生的异常•没有统一的方法可以侦别渗漏和欺诈，不同的方法需要不业务资金流出，每年给车险公司带来巨大的资金损失；同的技术；•监管力度加强：2010年8月份以

3、来，保监会在保险企业资金•缺乏先进的分析能力来“高效地”甄别最可疑的理赔行为运用和管理的监管上重拳频出，先后下发了《保险公司内部（资源可能被浪费在无目标的理赔调查中）。控制基本准则》等文件，强烈要求保险公司加强公司的内控面对每年数百万计的理赔项目，庞大的工作负荷和巨大的成管理；本压力使得保险公司无法逐笔进行勘察和审计。因此，保险•渗漏与欺诈风险增加，控制力度和手段不足：随着保险公司公司需要借助于技术的力量来决定优先哪些地方需要优先业务的急速发展，各种潜在的欺诈风险也随之快速增长，投放相应的管控资源。保险公司在利用技术

4、力量进行理赔档面对每年数百万的资金流出业务，庞大的工作负荷和巨大案审查的实际分析操作过程中，碰到一些现实的挑战，总结的工作压力使得保险公司无法逐笔进行勘察和审计，导致举例如下：分析对象和场景过于单一；欠缺对未知欺诈模式目前的异常资金流出都被动地在事后由客户举报后才采取的发现能力；缺乏可视性强的分析方法；数据质量并非完全相应的措施，所以借助技术的力量来确定勘察和审核的业准确可用。保险公司需要通过引入新的分析方法，使业务人务关键风险点已经迫在眉睫。员能够探索在多个变量组合的情况下发现新的异常模式；通043IBM智慧保险解

5、决方案集过引入新的分析工具，帮助业务人员自主地进行分析。通过分析能力；通过建立风险点特征数据库、推进信息治理，持建立可落地执行的车险理赔档案审查分析平台与系统，为保续提升数据可用性、完整性、优化数据结构、完善数据质量，险公司降低赔案水分、提升理赔管理水平和风险控制能力提反映数据支持能力；通过引入专业数据挖掘工具与分析手供可靠的业务与技术保障。段、基础平台功能提升与整合界面，优化性能，完善IT系统与工具支撑。IBM解决方案第三阶段：理赔流程整合完善优化阶段。该阶段将规则和模IBM理赔渗漏与反欺诈解决方案分为三个阶段，最

6、终实现与型引进理赔系统并将其不断优化。这个阶段将上述过程产生理赔系统相互结合，并达成对理赔的事前控制。方案的具体的业务规则和模型利用规则引擎部署，以业务规则引擎的灵实现目标包括：车险理赔领域反欺诈和渗漏能力的提升；完活性及集成性为特色。其工作内容包括：通过业务流程与风善欺诈和渗漏点分析模型；优化与改进理赔活动与理赔过险识别流程整合、风险控制文化建设，提升企业利润创造能程；整合理赔数据；提升理赔渗漏管理能力；形成车险理赔力及业务分析能力；通过优化企业数据管控环境、基于全面档案审查能力，并经有序实施最终快速实现业务价值。

7、该数据分析的决策能力，反映数据支持能力；通过全面数据分方案的三阶段建设路径中所包含的具体工作任务与内容如析的业务决策环境、整合理赔档案平台与业务系统、全公司下所示：各层面的高可用业务工具，反映IT系统与工具支撑。第一阶段：车险理赔档案审查基础能力建设阶段。该阶段审通常，保险企业在建立理赔渗漏和反欺诈能力的过程中，要阅理赔申请，捕捉渗漏的来源以及根本原因，以业务咨询为经历上述三个阶段：通过对理赔案例中渗漏和欺诈来源及根主。其工作内容包括：通过基础流程梳理、识别风险点、反欺本原因的分析，并通过数据分析与数据挖掘技术来制定

8、模型诈/反渗漏业务模式定义形成初步的业务分析能力；通过相和规则，最终将规则和模型引进理赔系统并将其不断优化。似目标异常，检测业务模型搭建、理赔审查业务场景积累与其主要的方法论如下图所示：归集定义车险理赔档案审查业务模型；依据基础数据盘点/质量分析、理赔档案审查数据需求分析验证、模型量化指标审阅理赔申请，捕捉渗漏由数据发现和数据挖掘的将规则和模型