某区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案

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1、某区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案为切实加强我区医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据国家医保局等四部委下发的《关于开展打击欺诈骗取更疗保障基金专项行动的通知》（庚保发〔2018）13号）及《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（X医保发（2018）26号）文件要求，特制定木专项行动实施方案：一、行动目标为增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，完善医疗保障治理体系，构建长效机制，实现源头防范，保障医保基金安全。严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，形成高

2、压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑医疗保障领域欺诈骗保犯罪的目标。二、专项行动小组成立XX区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作领导小组。下设专项行动办公室，办公室设在区人社局XX房间。组长：副组长：成员：O三、专项行动内容（-）检查定点医疗机构。二级医疗机构XX区人民医院、XX区中医院；XX医院、XX医院；一级医疗机构XX镇中心卫生院、XX街道卫生服务中心、XX街道卫生服务中心、XX街道卫生服务中心、XX镇卫生院、XX镇卫生院、XX镇卫生院、XX镇卫生院、XX社区卫生服务中心。重点检查、打击各种违规违法和欺诈骗保，骗取

3、、套取医保基金的行为。（二）检查定点零售药店。对区内128家定点零售药店随机抽查，抽查比例不低于总数的10%。重点检查骗取基本医疗保险基金支出或造成医保基金损失的行为。（三）检查参保人员。对于反复轻症住院的参保人员，抽查特定时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。抽查不低于市反馈数据的10%o发现骗取医疗保障基金的行为，可以向前追溯。（四）将专项行动结果进行汇总及时向市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作小组进行汇报。四、行动步骤本次专项行动从2018年10月18日到11月9日（根据工作进展情况可适当延长）。总体分为安

4、排部署、明查暗访、整顿处理三个阶段。第一阶段：安排部署阶段（10月18日至10月20日）。上传下达上级会议、文件精神，明确检查范围，组建专项行动小组，起草印发专项行动实施方案，并公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话（投诉电话:XX）o第二阶段：明查暗访阶段（10月20H至11月7H）。按照专项行动要求，根据日常监管、智能分析和投诉举报等线索，重点梳理，采取抽查病历、核对病人、拍照录像等方式，开展深入细致的明查暗访工作，做好汇总工作。第三阶段：整顿处理阶段（11月7日至11月9日）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理，

5、汇总填写发现问题及处理结果表，按规定耍求上报。五、工作要求（一）高度重视，加强领导。对行动中发现的问题，要做到严格依法办事、按规定程序处理。区内各定点医疗机构要高度重视，按照检查的重点内容，明确责任，认真自查并积极配合检查。（二）协调配合，形成合力。各相关业务股室要密切配合、加强联动,做好工作衔接。要互通信息及时反馈工作动态，形成合力。发现问题及时与市专项行动工作小组及时沟通。（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法依规检查，严格遵守廉政规定，不得泄露和擅自发布检查结果，不得收受检查对象的财物和宴请等

6、。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。（四）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，进行全面总结，堵塞漏洞，完善管理措施，建立健全保障医疗保险运行安全长效机制。（本实施方案时间节点根据专项行动进展情况适当延长）2018年10月18H