情况调查表范本.doc

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1、情况调查表一、企业基本信息企业名称XXX注册地址XXX社会信用代码XXX注册类型成立时间2016.12.06占地面积XXX员工人数XXX涉及危险化学品企业类型（生产、使用、储存经营）生产危险化学品许可证种类危险化学品生产许可证危险化学品证件证号XXX危险化学品证件许可范围XXX危险化学品证件证照有效期2017.5.23至2020.5.23生产经营地址XXX企业主要负责人XXX联系电话XXX主要负责人资格证证号和有效期Xxxxxxx2017.5.23至2020.5.23企业分管负责人XXX联系电话XXX分管负责人资格证证

2、号和有效期Xxxxxxx2017.5.23至2020.5.23企业安全生产标准化证书级别三级安全标准化证书有效期2016.5.23至2019.5.23二、企业安全管理企业安全机构设立情况（填写机构名称）安环部企业安全机构负责人XXX联系电话XXX考核合格证证号和有效期2017.5.23至2020.5.23三、安全员情况姓名XXXXXX专职或兼职专职兼职安全员性别男男安全员年龄2826安全员学历本科大专安全员专业安全工程化工工艺安全员从事安全管理工作时间53年安全员所在岗位安全员车间技术员安全员是否为注册安全工程师是否安

3、全员考核合格证证号XXXXXXXX安全员考核合格证有效期2017.5.23至2020.5.232017.5.23至2020.5.23四、重点监管的危险化学品品名液氨存在环节（填写原料、产品、中间产品、副产品）产品原料年使用最大量（t）产品（包括中间产品、副产品）年最大生产能力（t）50000t最大存储量（t）10000t风险类型（火灾、爆炸、中毒、腐蚀等）火灾、爆炸五、重点监管的危险化工工艺工艺名称合成氨工艺是否有自动控制系统有自动控制系统类型DCS是否有联锁系统有联锁系统方式合成氨装置内温度、压力与物料流量、冷却系统

4、联锁；压缩机温度、压力、入口分离器液位与供电系统联锁六、重大危险源是否构成重大危险源是重大危险源等级一级重大危险源存在部位或区域罐区是否安装了监控设施是构成重大危险源的物料液氨10000t构成重大危险源的物料最大储量（t）涉及毒性气体、剧毒液体、易燃气体，是否安装紧急切断装置涉及易燃气体，有紧急切断装置如属于一、二级重大危险源，且涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体、是否安装安全仪表系统属于一级重大危险源且涉及液化气体，安装了安全仪表系统如属于一、二级重大危险源，是否装备紧急停车系统属于一级重大危险源，有紧急停车系统是否配

5、备温度、压力、液位、流量、组份等信息的不间断采集和监测系统有温度、压力、液位、流量、组份的不间断采集和监测系统七、罐区罐区名称液氨罐区投产日期2014.12.06单罐容积（m3)2000存放物体形态液体最大储量（t)10000t储罐类型球罐储罐材料16MnR设计压力（kpa）2.16Mpa设计温度（℃）50℃储存介质是否为高毒或剧毒否储存介质是否为液化气体是储存介质是否为易燃液体否储存介质是否为爆炸品否有无高低液位报警装置及自动联锁措施有高低液位报警装置、超高液位自动联锁关闭储罐进料阀门和超低液位自动联锁停止物料输送有

6、无可燃有毒气体泄漏报警装置及自动联锁措施有可燃有毒气体泄漏报警装置联动消防系统有紧急切断阀，有无紧急切断阀及自动联锁措施高高液位报警连锁紧急切断装置八、高危监管化学品是否涉及生产、使用、经营硝化棉、硝酸铵、氰化钠、液氨、液氯、光气（生产）液氨年生产、使用、经营量（t)50000t九、“三同时”建设情况安全条件审查批复时间、文号2017.5.21、岳市危化项目设立审字[2017]X号评价单位XX有限公司设计审查批复时间、文号2017.11.27、岳市危化项目设计审字[2017]X号设计单位XX有限公司是否有变更情况是变更

7、批复时间、文号2017.12.27、岳市危化项目设计审字[2017]X号十、非药品类易制毒危险化学品是否涉及(生产、经营）非药品类易制毒危险化学品是备案证号XXX涉及的非药品类易制毒危险化学品品种及分类一类二类三类三氯甲烷（经营）硫酸（生产）年涉及量（t)500t1000t