【精选资料】2015—年护理不良事件总结及分析.doc

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1、2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2014年管路事件、压疮事件原因分析鱼骨图护士因素护理部因素护理风险评估不到位病情掌握不够管路固定不当风险管理培训不到位管路事件、压疮事件重视程度不够重点环节督导不到位人力不足健康宣教不到位与疾病有关的感觉障碍不良事件整改未落实不良事件根本原因分析不到位

2、病、陪人依从性低薄弱环节督导不到位警示教育不够生活照顾不到位病人因素护士长因素2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理

3、不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10天内到科室追踪整改落实情况。2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③.加强对PDA使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。①.增加宣教的次数，让

4、患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。

5、3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（三）、整改措施：1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话，把不良事件上报制度落实到位。3、拟实行匿名上报，只描述事件经过，明确事件原因，提高护士主动上报率。临邑县人民医院护理部2015.1.22【附加三严三实专题文档，不需要可以下载后编辑删除，谢谢】新疆兵团八十九团党委开展“三严三实”专题学习研讨新疆兵团八十九团党委按照兵团的专题部署，在团领导班子中认真开展“三严三实”第四专题教育“兵团精神

6、”学习研讨，进一步强化“兵团精神”内涵，全面提高思想认识，践行“三严三实”。　　以“热爱祖国，无私奉献，艰苦创业，开拓进取”为主要内涵的兵团精神，是几代兵团人在屯垦戍边实践中讲政治、讲大局、讲奉献的价值追求、思想境界和精神风貌的集中展现，是天山雪松、绿洲白杨、戈壁红柳、沙漠胡杨精神的真实写照，是兵团人宝贵的精神财富。兵团精神始终是凝聚人、吸引人、感召人、鼓舞人的精神动力，是兵团综合实力的重要组成部分，是兵团几代人精神价值的集中体现，它对于促进经济社会发展，提高广大职工群众素质，履行好屯垦戍边历史使命都具有不可估量的作用。

7、新的历史时期，要把践行“三严三实”要求与传承兵团精神紧密结合起来，进一步弘扬兵团的光荣传统，传承老一辈兵团人的崇高精神，涵养一心为公的正气，永葆干事创业的锐气，增强攻坚克难的勇气，更好地履行职责使命。　　一、传承兵团精神，强化维稳戍边职能。兵团是新疆的重要组成部分，新疆工作在党和国家全局中的特殊重要性决定了兵团在新疆存在的必要性，决定了兵团使命职责的重要性。维稳戍边是党中央成立兵团的初衷，也是兵团存在的价值，作为兵团人要始终牢记，作决策、定战略、干事业，都要始终围绕这一光荣职责和使命，时刻不能偏离这一光荣职责和使命。要深

8、入贯彻落实第二次中央新疆工作座谈会精神，要把是否有利于提升综合维稳戍边能力作为检验工作的主要标准，切实把维稳戍边各项工作落到实处，全力维护新疆社会稳定和长治久安。　　二、传承兵团精神，维护社会稳定。坚持底线思维、逆向思维、法治思维，深入开展严打专项斗争、防范打击“三股势力”，落实“网格化”巡防布控，加强群防群治力量建