2016年护理不良事件总结及分析

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1、2016年护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共28例，其中药物事件12例、院内新发压疮7例(申报难免压疮发生4例，非难免压疮发生3例)、跌倒3例、坠床1例、非预期拔管事件1例，采血时间错误1例、锐器伤1例、其他2例。如表1所示：（二）各科室主动上报不良事件上报例数对比情况2016年共有10个科室主动上报护理不良事件，其中五官科7例、骨二科6例、内科5例、外科3例、手术室2例、肿瘤科、妇产科、骨一科、针灸科、供应室各1例，急诊科、血透室、介入科均无上报。如表2所示：二、原因分析：人员因

2、素（一）对排名前2位不良事件进行根本原因分析：1.药物事件原因分析如图：健康宣教不到位患者、家属依从性低护士未认真执行查对制度患者护士长重视程度低管理因素培训不到位奖惩措施不到位风险意识差责任心差对实习护士过于放手重视程度不够疾病相关知识较差药物事件药物分类标识不醒目办公室护士未通知加药护士药物错用药物漏用药物混装药物不良反应药物本身的质量问题加药过程中无菌技术控制不严格药物因素2、压疮事件原因分析如图：2016年压疮事件原因分析鱼骨图护士因素护理风险评估不到位管理因素病情掌握不够基础护理不到位风险管理培训不到位重视程度不够人力不足重点环节督

3、导不到位健康宣教不到位压疮事件不良事件整改未落实与疾病有关的感觉障碍患者、家属依从性低不良事件根本原因分析不到位薄弱环节督导不到位营养摄入不够警示教育不够病人因素护士长因素（二）其余不良事件发生的原因分析：1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果，因此未解决根本流程，导致同类事件时有发生，严格控制同类事

4、件发生，更未引起所有护理人员的高度重视，跟踪其执行流程，及时阻止执行的环节错误，避免同类事件的发生；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两

5、种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；三、不良事件管理存在问题：1、护士长及护理人员大局意识不够，未真正意识到护理安全事关全院护理工作质量，面子思想严重，存在隐瞒上报不良事件，导致同样事件不同科室发生。2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加护士执行工作时压力，存在易发生不良事件的安全环节；3、虽一直推行护理不良事件免责上报，但因责任心不强者给予了一定经济处罚，导致护理人员害怕扣钱隐瞒不报，未真正让所有护理人员都积极参与到护理安全管理来，尽量杜绝或控制不良事件的发生。4、护理不

6、良事件上报不及时，未遵照不良事件要求及时上报，同时报表上在填写发生不良事件经过不具体不详细，如药物错误未具体到药名，错发药物与患者本身疾病诊断所存在后果等；5、护理不良事件的改进措施无体现无追踪记录，对其原因分析过于简单，无真正根本原因分析，改进措施无效果或者改进措施不适宜；四、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①召开不良事件分析会，拟在近期内召开不良事件中层分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，及时追踪整改落实情况。②积极开展品管圈活动，对科室安全隐患、发生不良事件多的根本原因进行改进，修改工作流程，减少或杜绝发生不良事件。③组织

7、全院护理人员对不良事件分析和改进及护理安全培训讲座；2、持续加强患者安全管理：①规范危重患者风险评估，加强跌倒风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。②严格执行查对制度，护理部和科室采取随机抽查核心制度尤其是查对制度落实情况的督查与考核，与绩效挂钩。③不断强化护理人员树立质量管理安全意识、危险意识，使其自觉控制护理质量安全。各科护士长必须高度重视用药安全管理、对口服、静脉注射、输液等环节安全要严格管理，对发生错误者必须全科学习，严格把关每个细小环节，否则用药错误会给患者和医院造成严重后果，护理部将用药安全纳入下季度重点

8、质量管理。3、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。对未上报护理不良事件的护士长共同分析原因，是否确实科室未发生不良事件，还是重视不够，懒于上报